Sistema digestório

Mastigue um pedaço de pão francês por um minuto sem engolir. Ele começa a ficar doce, e ninguém pôs açúcar nele: uma enzima da saliva já está cortando o amido em pedaços menores e adocicados antes da primeira deglutição. Duas horas depois, o mesmo pão é uma pasta ácida dentro do estômago, com pH perto de 2, dezenas de milhares de vezes mais ácido que a boca, misturado a uma enzima que só funciona nesse ácido e que ataca proteínas, não amido. Mais algumas horas e a pasta chega ao intestino delgado, onde três líquidos diferentes caem sobre ela ao mesmo tempo, um deles sem enzima nenhuma, e a parede do tubo, com uma área interna do tamanho de uma sala, recolhe açúcares, aminoácidos e gorduras e os entrega ao sangue e à linfa. No dia seguinte, o que não foi absorvido sai do corpo, e boa parte da massa seca do que sai são bactérias. Este é o assunto da página: onde cada transformação acontece, quem a executa, em que ordem, e como as moléculas atravessam a parede do intestino. É também a resposta a uma pergunta que a prova já fez pelo avesso, em 2012: a digestão começa na boca, não no estômago nem no intestino.

A página segue a ordem do alimento. Primeiro, por que digerir e o que a digestão humana tem em comum com a de uma ameba e a de um boi. Depois o mapa do tubo e dos quatro órgãos anexos, e cada estação: boca, esôfago, estômago, intestino delgado, com a absorção em seção própria, fígado e pâncreas, intestino grosso com a microbiota, e o comando nervoso e hormonal. Fecha com nutrição em nível escolar (calorias, vitaminas, o Guia Alimentar e o rótulo), a leitura de tabelas e gráficos de enzimas e os erros que a prova explora. A química de cada biomolécula tem página própria e aqui é só aplicada: carboidratos, lipídios, proteínas e enzimas, água e sais minerais e fermentação. Os rins e a ureia são de sistema excretor; a epiglote e a traqueia, de sistema respiratório; a veia porta e a linfa, de sistema cardiovascular; os quatro tecidos da parede, de tecidos humanos; a insulina, de sistema endócrino; a microbiota em detalhe, de bactérias.

Digerir é desmontar: o alimento precisa virar monômero antes de entrar

Quase tudo o que se come é grande demais para atravessar uma membrana. O amido do arroz é uma cadeia de centenas de glicoses; a caseína do leite, um colar de aminoácidos; o óleo da fritura, três ácidos graxos presos a um glicerol. Nenhum deles passa pela membrana de uma célula do intestino, e nenhum deles serve, inteiro, a uma célula do músculo ou do cérebro. O que o corpo aproveita são as peças: glicose, aminoácidos, ácidos graxos e monoglicerídeos, mais a água, os sais, as vitaminas e os monossacarídeos que já vêm prontos. Digestão é o conjunto de processos que reduz o alimento a essas peças; absorção é a passagem das peças através do epitélio do tubo para o sangue ou a linfa. São dois verbos diferentes, executados em lugares diferentes, e confundi-los é a primeira fonte de erro em prova.

Foi essa definição que o PAS 3 de 2012 cobrou no item 110, num bloco sobre a microbiota intestinal: “um dos principais papéis do sistema digestório humano é a transformação química de macromoléculas ingeridas, o que gera moléculas de tamanhos e formatos mais adequados à absorção pelo intestino”, gabarito C. Repare nos três elementos: transformação química (hidrólise), macromoléculas (os polímeros do alimento) e adequação à absorção (a peça pequena atravessa; a grande, não).

Onde a digestão acontece muda de um ser vivo para outro. Numa ameba ou num paramécio, o alimento é englobado em um vacúolo e digerido dentro da célula, pelas enzimas dos lisossomos: é a digestão intracelular, o único modo possível para quem tem uma célula só. Esponjas vivem disso. Em animais com uma cavidade digestiva, como hidras e planárias, as enzimas são lançadas na cavidade e a quebra começa fora das células: digestão extracelular, completada dentro das células da parede. Nos animais com tubo digestório completo, com boca numa ponta e ânus na outra, a digestão é toda extracelular, no lúmen, e isso tem uma vantagem que o nosso corpo explora: regiões diferentes do tubo podem ter condições diferentes ao mesmo tempo, um trecho ácido para proteínas, um trecho alcalino para gorduras e amido, uma câmara para armazenar e outra para absorver. A digestão intracelular por lisossomos é assunto de organelas celulares; a página só precisa da comparação.

Entre os vertebrados, o plano é o mesmo e os detalhes acompanham a dieta. Um boi tem um estômago com quatro câmaras; na primeira, o rúmen, não há enzima de boi que quebre celulose, e quem faz o trabalho é uma microbiota que fermenta a fibra e devolve ácidos graxos ao hospedeiro. As aves granívoras não têm dentes: trituram os grãos numa câmara muscular, a moela, depois de amolecê-los no papo. Carnívoros têm intestino curto; herbívoros, intestino longo, porque a celulose é lenta de aproveitar. O ser humano, onívoro, fica no meio: dentes de quatro tipos, estômago simples, intestino delgado de uns três metros em vida e uma microbiota que fermenta o que as enzimas humanas não cortam. A fisiologia comparada por grupo pertence à zoologia; aqui ela serve para mostrar que a digestão humana não é “a” digestão, e sim uma versão.

O mapa: um tubo de cinco metros e quatro anexos que o alimento nunca atravessa

O sistema digestório humano é um tubo contínuo da boca ao ânus mais quatro órgãos que lançam secreções nele por ductos. O tubo: boca → faringe → esôfago → estômago → intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo) → intestino grosso (ceco, cólon e reto) → ânus. Os anexos: glândulas salivares (três pares), fígado, vesícula biliar e pâncreas. O alimento nunca entra no fígado nem no pâncreas; o que entra no tubo é o produto deles, saliva, bile e suco pancreático. Numa pessoa viva, o comprimento total da boca ao ânus fica em torno de 5 m, e dois terços disso são intestino delgado; medidas em cadáver chegam ao dobro porque o músculo da parede perde o tônus e o tubo se estica, e é daí que vêm os “sete metros” de muitos livros. O intestino delgado tem uns 3 m em vida (duodeno de cerca de 25 cm, jejuno de 0,9 m, íleo de 1,8 m) e o intestino grosso, cerca de 1,5 m, mais largo e mais curto. O trânsito completo de uma refeição leva de 24 a 72 horas: 2 a 4 horas no estômago, 3 a 5 horas no intestino delgado, 12 a 24 horas no intestino grosso.

A parede é a mesma do começo ao fim. Do esôfago ao reto, a parede do tubo tem quatro camadas, de dentro para fora. A mucosa, com o epitélio que toca o alimento (simples e colunar no estômago e nos intestinos, estratificado e resistente ao atrito na boca e no esôfago), uma lâmina de tecido conjuntivo com vasos e um músculo liso fino. A submucosa, de conjuntivo com vasos maiores, glândulas e uma rede de neurônios. A muscular, em geral duas camadas de músculo liso, uma circular por dentro e uma longitudinal por fora, com outra rede nervosa entre elas; é ela que faz o peristaltismo. E a serosa, a cobertura externa de conjuntivo e epitélio que reveste os órgãos da cavidade abdominal. Os quatro tecidos do corpo estão aí, e cada um pode ser cobrado pelo nome: o que é epitélio simples colunar, o que distingue músculo liso de estriado e o que faz o tecido conjuntivo estão em tecidos humanos. O que muda de um trecho para outro é a mucosa: a do estômago tem glândulas que produzem ácido; a do intestino delgado tem dobras e vilosidades; a do intestino grosso é lisa e cheia de células produtoras de muco.

Boca: dentes, saliva e o pão que adoça

A boca faz quatro coisas: tritura, umedece, começa a digestão do amido e prepara o bolo para engolir. Os dentes trituram. A criança tem 20 dentes decíduos, que começam a aparecer por volta dos 6 meses e são trocados, entre os 6 e os 12 anos, por 32 permanentes: 8 incisivos, cortantes, para morder; 4 caninos, pontiagudos, para rasgar; 8 pré-molares e 12 molares, largos e com cúspides, para esmagar e moer. A combinação de dentes cortantes, pontiagudos e trituradores é a assinatura de um onívoro. A mastigação, o início da deglutição e a defecação são as únicas etapas de todo o processo sob controle voluntário; o resto é reflexo e hormônio. Cada dente tem uma coroa coberta de esmalte, o material mais duro do corpo, uma raiz presa ao osso e, no centro, a polpa, com vasos e nervos.

A amilase salivar trabalha enquanto o alimento está na boca e continua por alguns minutos dentro do estômago, até o ácido penetrar o bolo e a inativar. Numa refeição comum ela quebra uma fração do amido; o resto espera a amilase do pâncreas, no duodeno. A maltose que ela produz também não é absorvida ainda: um dissacarídeo precisa virar monossacarídeo, e isso acontece na superfície do intestino delgado, pela maltase. A sequência completa, amido → maltose → glicose → sangue, está em carboidratos, e vale decorar a etapa intermediária, porque o item que afirma “a amilase salivar transforma o amido em glicose” pula um corte.

A língua é um órgão muscular que posiciona o alimento entre os dentes, o mistura à saliva, o reúne num bolo alimentar e o empurra para trás. Nela estão as papilas com os botões gustativos. A deglutição tem três fases. A primeira é voluntária: a língua empurra o bolo para a faringe. A partir daí tudo é reflexo. Na fase faríngea, o palato mole sobe e fecha a passagem para o nariz, a laringe sobe e a epiglote, uma lâmina de cartilagem, dobra sobre a entrada da laringe, de modo que o bolo passa por cima da via aérea e entra no esôfago; a respiração para por cerca de um segundo. Na fase esofágica, o peristaltismo leva o bolo até o estômago. Quando a coordenação falha, o alimento “entra no lugar errado” e vem a tosse, que é o reflexo de limpar a via aérea. A anatomia da laringe, da traqueia e do que acontece quando algo entra nelas é de sistema respiratório.

Esôfago: peristaltismo e um esfíncter que segura o ácido

O esôfago é um tubo muscular de uns 25 cm que atravessa o tórax, passa por um orifício do diafragma e desemboca no estômago. Não digere nada e não absorve nada; transporta. O transporte é o peristaltismo: uma onda de contração do músculo circular logo atrás do bolo, com relaxamento à frente, que o empurra como se espremesse um tubo de pasta de dente. A onda percorre o esôfago em cerca de 10 segundos e funciona em qualquer posição, inclusive de cabeça para baixo: o alimento não cai no estômago, é conduzido. O mesmo mecanismo move o conteúdo do estômago e dos intestinos; nos intestinos ele se combina com movimentos de segmentação, contrações alternadas que misturam o conteúdo com os sucos e o encostam na parede, sem avançá-lo muito.

Na entrada do estômago há um anel de músculo, o esfíncter esofágico inferior (ou cárdia), que relaxa para deixar o bolo passar e volta a se fechar para impedir que o conteúdo ácido do estômago suba. Quando ele fecha mal, o ácido volta ao esôfago, cuja mucosa não tem a proteção da mucosa gástrica, e o resultado é a queimação do refluxo, que pode inflamar a parede (esofagite) se for frequente. Refeições muito volumosas, gordura em excesso, álcool, tabaco e deitar logo depois de comer facilitam o refluxo; não é conselho individual, é a mecânica de um esfíncter sob pressão.

Estômago: ácido, pepsina e um órgão que não digere a si mesmo

O estômago é uma bolsa muscular logo abaixo do diafragma, do lado esquerdo, com a entrada pela cárdia e a saída pelo piloro, outro esfíncter, que o separa do duodeno. Vazio, tem o tamanho de um punho; cheio, estica até uns 4 litros. Suas três funções: armazenar a refeição, liberando-a aos poucos para o duodeno; misturar e amassar o bolo com o suco gástrico, até formar uma pasta chamada quimo (a transformação do bolo em quimo chama-se quimificação); e começar a digestão das proteínas. O estômago não absorve nutrientes em quantidade que importe. Absorve um pouco de água, de álcool e de alguns remédios, e é por isso que o álcool em jejum sobe depressa, mas glicose, aminoácidos e gorduras só serão absorvidos no intestino delgado.

Por que o estômago não se digere. A pepsina digere proteína, e a parede do estômago é feita de proteína. Três defesas formam a barreira mucosa. A primeira é o muco: uma camada espessa, carregada de bicarbonato, que mantém o pH perto de 7 junto ao epitélio, enquanto o lúmen está em 2. A segunda são as junções firmes entre as células epiteliais, que não deixam o ácido passar entre elas. A terceira é a renovação: o epitélio da superfície do estômago é trocado a cada 3 a 6 dias, e uma célula lesada é substituída antes que o dano se aprofunde. Além disso, a enzima nasce inativa (pepsinogênio) dentro da célula e só vira pepsina no lúmen, já em meio ácido; a célula principal nunca contém pepsina ativa.

Gastrite, úlcera e uma bactéria que ninguém acreditava existir. Quando a barreira falha, o ácido e a pepsina corroem a mucosa: inflamação é gastrite; uma ferida que ultrapassa a mucosa é úlcera, no estômago ou no duodeno. Até os anos 1980 o ensino era que nenhuma bactéria sobrevivia ao pH 2, e as úlceras eram atribuídas a estresse, comida apimentada e excesso de ácido. Em 1982, Robin Warren e Barry Marshall isolaram uma bactéria espiralada, Helicobacter pylori, que vive sob o muco gástrico, neutraliza o ácido ao seu redor produzindo amônia, inflama a mucosa e é a causa da maior parte das úlceras; ela coloniza o estômago de cerca de metade da humanidade, na maioria sem sintomas. Os dois receberam o Nobel de Fisiologia ou Medicina de 2005 pela descoberta da bactéria e de seu papel na gastrite e na úlcera peptídica, e a úlcera passou a ser tratada com antibióticos. A outra causa frequente é o uso prolongado de anti-inflamatórios, que reduzem a produção do muco protetor. A bactéria e sua biologia estão em bactérias. Para a prova fica a correção de dois mitos: o ácido do estômago não mata todas as bactérias, e úlcera não é “só estresse”.

O que a prova pediu sobre o estômago. O PAS 3 de 2010 trouxe um item de múltipla escolha (item 25) com quatro soluções e perguntou qual delas o alimento encontra no estômago: “muco e enzimas: o suco pancreático”, “muco e enzimas: o suco entérico”, “sais, água e enzimas: a bile” ou “enzimas em meio ácido: o suco gástrico”. Gabarito D. As outras três erram o endereço ou a composição: suco pancreático e suco entérico agem no intestino delgado, e a bile, além de agir no intestino, não tem enzimas. O item resume a tabela que esta página constrói: cada secreção tem um órgão de origem, um local de ação e um pH.

Esvaziamento. O piloro libera o quimo para o duodeno em pequenos jatos, e a velocidade depende do que foi comido: uma refeição rica em carboidratos deixa o estômago em cerca de 2 horas; proteína demora mais; gordura demora mais ainda, até 6 horas, porque o duodeno, ao receber gordura, manda sinais que freiam o estômago. É por isso que uma refeição gordurosa “pesa” e uma fruta não. O quimo que sai é ácido, e o duodeno precisa neutralizá-lo antes de qualquer enzima intestinal funcionar.

Intestino delgado: três sucos terminam o que a boca e o estômago começaram

O intestino delgado é o centro da operação: é nele que a digestão química termina e que praticamente toda a absorção acontece. Seus três trechos têm papéis diferentes. O duodeno, os primeiros 25 cm, recebe o quimo ácido do estômago e, pelo mesmo orifício, a bile e o suco pancreático; é a câmara de neutralização e de mistura. O jejuno e o íleo completam a digestão com as enzimas da própria parede e absorvem. O conteúdo leva de 3 a 5 horas para percorrer os três metros.

O duodeno neutraliza e emulsifica. O quimo chega com pH 2. O suco pancreático, mais de um litro por dia, é alcalino (pH 7,1 a 8,2) por causa do bicarbonato de sódio, e é ele que neutraliza o ácido. Isso tem duas consequências: a pepsina, que veio com o quimo, perde a atividade (seu pH ótimo é 2), e as enzimas do pâncreas e do intestino, que trabalham em pH 7 a 8, podem começar. A bile, cerca de um litro por dia produzida pelo fígado e concentrada na vesícula, é alcalina (pH 7,6 a 8,6) e não tem enzima: seus sais biliares, moléculas anfipáticas feitas a partir do colesterol, quebram as gotas grandes de gordura em gotículas de cerca de um micrômetro, a emulsificação, e a área de superfície da gordura aumenta milhares de vezes. É sobre essa superfície que a lipase pancreática trabalha. Sem bile, a lipase alcança só a casca da gota e a maior parte da gordura sai nas fezes. A química disso, idêntica à do sabão, está em lipídios.

Juntando as três rotas. Amido: amilase salivar na boca e amilase pancreática no duodeno o levam a maltose; a maltase da parede o leva a glicose. Proteína: a pepsina do estômago a corta em polipeptídeos; tripsina, quimotripsina e carboxipeptidase do pâncreas, em peptídeos curtos; as peptidases da parede, em aminoácidos. Gordura: a bile emulsifica no duodeno; a lipase pancreática hidrolisa em ácidos graxos e monoglicerídeos. Três pontos de partida diferentes (boca, estômago, duodeno), uma só chegada (intestino delgado). Quem domina esse quadro resolve a maioria dos itens de “onde começa” e “quem digere o quê”.

Absorção: 32 metros quadrados dobrados dentro do abdome

Digerir não adianta se a peça não atravessar a parede. A absorção acontece quase toda no intestino delgado, no jejuno e no íleo, e exige duas coisas: superfície e transporte. A superfície vem de três níveis de dobra. As pregas circulares da mucosa, visíveis a olho nu, multiplicam a área por cerca de 1,6. As vilosidades, projeções da mucosa com até 1 mm de altura, 20 a 40 por milímetro quadrado, dão à parede a textura de veludo. E as microvilosidades, dobras da membrana de cada célula absortiva, cerca de 200 milhões por milímetro quadrado, formam a borda em escova; vilosidades e microvilosidades juntas multiplicam a área por 60 a 120 vezes. Vilosidade e microvilosidade não são a mesma estrutura em tamanhos diferentes: a vilosidade é um dedo de tecido, com epitélio por fora, conjuntivo, um capilar e um vaso linfático por dentro; a microvilosidade é uma dobra da membrana de uma só célula.

Quanto mede essa área. Os livros repetiram por décadas que a mucosa do intestino tem de 200 a 300 m², “uma quadra de tênis”, e esse número aparece inclusive em bons livros universitários. Em 2014, Herbert Helander e Lars Fändriks refizeram as contas com medidas em biópsias de adultos e microscopia e chegaram a cerca de 32 m² para o tubo inteiro, dos quais uns 2 m² são do intestino grosso: menos uma quadra de tênis, mais o chão de uma sala grande, ainda assim umas 16 vezes a área da pele. Se um item trouxer um dos dois números, julgue o raciocínio, não o valor: o que importa é que dobras sucessivas multiplicam uma área de poucos metros quadrados em dezenas, e que isso é o que torna a absorção possível.

Duas rotas de saída. Dentro de cada vilosidade há um capilar sanguíneo e um vaso linfático cego, o lácteo. Monossacarídeos e aminoácidos atravessam o enterócito e entram no capilar; o sangue de todo o intestino se reúne na veia porta e passa pelo fígado antes de alcançar o resto do corpo, o que dá ao fígado a primeira palavra sobre o que foi absorvido. Ácidos graxos de cadeia longa e monoglicerídeos entram no enterócito, são remontados em triglicerídeos, embalados com proteína e colesterol em partículas chamadas quilomícrons, grandes demais para o capilar, e saem pelo lácteo; viajam pela linfa, chegam ao ducto torácico e caem no sangue perto do coração, sem passar pelo fígado. É por isso que o sangue fica leitoso depois de uma refeição gordurosa e por isso que as vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) seguem a rota da gordura e precisam de bile para ser absorvidas. A veia porta e o sistema linfático estão em sistema cardiovascular; os quilomícrons, as lipoproteínas e o colesterol, em lipídios.

Como as moléculas atravessam. A glicose e a galactose entram no enterócito por transporte ativo secundário, acopladas ao sódio que a célula bombeia para fora com gasto de ATP; a frutose entra por difusão facilitada, por uma proteína transportadora da membrana, sem gasto de energia; os aminoácidos, por transportadores ativos dependentes de sódio; os ácidos graxos, por difusão através da membrana, que é feita de lipídios. Água segue os sais por osmose. Os mecanismos e os nomes estão em membrana plasmática e transportes. A vitamina B₁₂ é um caso à parte: só é absorvida no íleo terminal, por endocitose, quando está ligada ao fator intrínseco produzido pelo estômago; sem estômago, ou com gastrite autoimune que destrói as células parietais, falta B₁₂, e o resultado é a anemia perniciosa. O íleo também recolhe os sais biliares e os devolve ao fígado pela veia porta, a circulação êntero-hepática: os mesmos sais são reaproveitados várias vezes por dia.

Fibrose cística: quando o muco bloqueia o suco. A fibrose cística é uma doença genética autossômica recessiva causada por mutações no gene CFTR, que codifica um canal de íons cloreto na membrana de células epiteliais, entre elas as que revestem as vias aéreas, o intestino e os ductos do pâncreas. Com o canal defeituoso, o cloreto não sai da célula, a água não o acompanha e as secreções ficam espessas: o muco entope os brônquios e também os ductos pancreáticos, de modo que as enzimas do pâncreas não chegam ao duodeno. O resultado digestivo é má absorção, fezes gordurosas, desnutrição e crescimento lento, tratados com enzimas pancreáticas em cápsulas às refeições; o muco também danifica o pâncreas endócrino e pode levar a diabetes. A genética da doença está em mutações; o canal de cloreto, em membrana plasmática e transportes.

Doença celíaca: a parede que o próprio corpo ataca. Em cerca de 1 pessoa em 100, a ingestão de glúten, um conjunto de proteínas do trigo, da cevada e do centeio, dispara uma resposta imune que inflama a mucosa do intestino delgado e achata as vilosidades. Com menos superfície, absorve-se menos de tudo: ferro, cálcio, vitaminas, calorias. Anemia, diarreia, perda de peso e atraso de crescimento em crianças são os sinais; o tratamento é retirar o glúten da dieta, e as vilosidades se recuperam. Não é intolerância a um açúcar nem alergia comum; é uma resposta imune contra o próprio tecido, disparada pelo glúten em pessoas com predisposição genética.

Fígado, vesícula e pâncreas: os anexos que trabalham por fora do tubo

O fígado é a maior glândula do corpo, com cerca de 1,4 kg no adulto, do lado direito, logo abaixo do diafragma. Recebe dois sangues: o da artéria hepática, oxigenado, e o da veia porta, carregado com tudo o que o intestino absorveu. Suas células, os hepatócitos, fazem centenas de tarefas; para esta página, cinco. Produz a bile, cerca de um litro por dia, com sais biliares feitos a partir do colesterol e a bilirrubina, pigmento que vem da destruição das hemácias velhas no baço e que, transformado pelas bactérias do intestino em estercobilina, dá a cor marrom às fezes; quando a bile não escoa, a bilirrubina se acumula no sangue e a pele amarela, a icterícia. Regula a glicose: depois da refeição, guarda glicose como glicogênio e, entre as refeições, devolve glicose ao sangue, sob comando da insulina e do glucagon do pâncreas, hormônios tratados em sistema endócrino; a molécula de glicogênio está em carboidratos. Fabrica as proteínas do plasma: albumina, fatores de coagulação e outras, assunto de sistema cardiovascular. Desintoxica: álcool, remédios e toxinas são transformados em compostos mais fáceis de eliminar, e é por isso que o excesso crônico de álcool destrói o fígado (cirrose). Converte amônia em ureia: o excesso de aminoácidos perde o grupo amina, que vira amônia, tóxica, e o fígado a transforma em ureia, que os rins eliminam dissolvida em água; essa é a fronteira com sistema excretor, que explica por que uma dieta muito rica em proteína dá sede. O fígado não produz enzima digestiva nenhuma: a bile não tem enzima.

A vesícula biliar é uma bolsa de 8 a 10 cm presa ao fígado que armazena e concentra a bile entre as refeições e a esvazia no duodeno quando a gordura chega, por um sinal hormonal. Quando o colesterol da bile precipita, formam-se os cálculos biliares, as “pedras na vesícula”, que podem entupir o ducto e doer. A vesícula pode ser retirada: a bile passa a pingar continuamente do fígado no duodeno, menos concentrada, e a pessoa vive bem.

O pâncreas fica atrás do estômago e é duas glândulas em um órgão. A parte exócrina, a maior parte da massa do órgão, produz o suco pancreático e o lança no duodeno por um ducto: bicarbonato e as enzimas da tabela acima, mais de um litro por dia. A parte endócrina, as ilhotas, produz insulina e glucagon e os lança no sangue, não no tubo; é ela que regula a glicemia e falha no diabetes. O mesmo órgão, dois destinos: ducto para o intestino, sangue para o corpo. Confundir os dois é erro clássico de item: “o pâncreas lança insulina no duodeno” é falso, e “o pâncreas lança tripsina no sangue” também. A fisiologia da insulina e do glucagon está em sistema endócrino.

Intestino grosso: água, microbiota e o que vira fezes

Pela válvula ileocecal, o que sobrou da refeição entra no intestino grosso: cerca de 1,5 m de tubo largo que emoldura o delgado por três lados. Começa no ceco, uma bolsa de uns 6 cm da qual pende o apêndice, de uns 7,6 cm; segue pelo cólon ascendente, transverso, descendente e sigmoide; termina no reto e no ânus, com dois esfíncteres, um involuntário e um voluntário. Não há vilosidades e não há enzima digestiva humana: o intestino grosso não digere e não absorve nutrientes em quantidade relevante. Sua função é recolher água e sais do resíduo, abrigar a microbiota, formar e armazenar as fezes e eliminá-las. O conteúdo fica nele de 12 a 24 horas, e o órgão pode ser removido por inteiro sem que a digestão deixe de funcionar.

O balanço de água. Por dia entram no intestino delgado cerca de 9 litros de líquido: uns 2,3 L bebidos e comidos e cerca de 7 L de secreções do próprio tubo (saliva de 1 a 1,5 L, bile de 1 L, suco pancreático de pouco mais de 1 L, suco entérico de 1 a 2 L e o restante, da ordem de 2 L, de suco gástrico, estimado por diferença). O intestino delgado reabsorve cerca de 90 % disso; menos de 1 litro chega ao intestino grosso, que recolhe a maior parte do que resta e deixa nas fezes algo como 100 a 200 mL. A água não é digerida: é absorvida por osmose, seguindo os sais que o epitélio transporta. É essa conta que explica a diarreia: quando o delgado ou o grosso deixam de absorver, ou passam a secretar, perde-se em um dia o que se costuma reabsorver, litros, e com a água saem sódio e potássio.

A microbiota. O intestino grosso abriga a maior comunidade de microrganismos do corpo: uma estimativa publicada em 2016 (Sender, Fuchs e Milo) calculou cerca de $3{,}8 \times 10^{13}$ bactérias num adulto de referência, quase tantas quanto as células humanas, a maioria no cólon, com mais de 700 espécies. Elas não são hóspedes passivos. Fermentam as fibras que as enzimas humanas não cortam (celulose, pectinas, amido resistente) e produzem gases e ácidos graxos de cadeia curta, que as células do cólon usam como energia e que o corpo absorve, uma pequena contribuição calórica da fibra. Sintetizam vitaminas, sobretudo vitamina K e algumas do complexo B (biotina, ácido pantotênico), que a parede absorve. Ocupam o espaço: uma comunidade estável dificulta a instalação de bactérias patogênicas, e a microbiota treina o sistema imune da mucosa. O desequilíbrio dessa comunidade, por antibióticos, infecção ou dieta, chama-se disbiose, e a diarreia depois de um curso de antibiótico é o exemplo mais comum. “Probióticos” são preparações com microrganismos vivos, como as bactérias lácticas do iogurte, descritas em fermentação; o que elas fazem ou não fazem depende da cepa e da situação, e nenhuma propaganda substitui o teste clínico. A biologia das bactérias e a microbiota em mais detalhe estão em bactérias.

O que são as fezes. Cerca de três quartos são água. O resto é fibra não digerida, bactérias (uma fração considerável da massa seca), células descamadas do epitélio, muco, sais e pigmentos biliares; a cor marrom vem da estercobilina, formada pela microbiota a partir da bilirrubina, e o cheiro, de compostos da fermentação bacteriana. Fezes não são “comida que sobrou”: uma pessoa em jejum continua a produzi-las, com células, muco e bactérias. Nem são excreção no sentido estrito da fisiologia: excreção é a eliminação de resíduos do metabolismo celular, como a ureia e o CO₂, que nunca estiveram no lúmen do tubo; a eliminação das fezes é egestão (ou defecação), a saída do que não foi absorvido. A ureia está em sistema excretor.

Constipação e fibra. O cólon absorve água enquanto o resíduo fica nele; quanto mais demora, mais secas e duras as fezes. A fibra alimentar (de frutas, verduras, feijão, cereais integrais) não é digerida, retém água e aumenta o volume do resíduo, o que estimula a parede e acelera o trânsito. A regra do Guia Alimentar de preferir alimentos in natura é, entre outras coisas, uma regra de fibra. Movimento e água ajudam pelo mesmo motivo.

Quem comanda: nervos, hormônios e a sensação de fome

Nada no tubo é ligado por vontade, exceto o início (mastigar e engolir) e o fim (defecar). Entre os dois, três sistemas de controle trabalham ao mesmo tempo. O sistema nervoso autônomo: o ramo parassimpático, pelo nervo vago, estimula a secreção e o movimento (“descansar e digerir”); o simpático, da emergência, faz o contrário, desvia sangue do intestino para os músculos e trava o estômago, e é por isso que o susto tira a fome e o estresse prolongado perturba a digestão. O sistema nervoso entérico: as duas redes de neurônios da parede, com milhões de células, que coordenam o peristaltismo e a secreção localmente, mesmo sem ligação com o encéfalo; um trecho de intestino isolado continua a contrair em ondas. E os hormônios da seção anterior, gastrina, secretina e CCK, que ligam uma estação à seguinte.

A secreção gástrica, por exemplo, tem três fases. A cefálica, antes de o alimento chegar: ver, cheirar, pensar na comida ativa o vago e o estômago começa a produzir suco, o que Pavlov mediu nos cães. A gástrica, com o alimento no estômago: a distensão da parede e a presença de proteínas liberam gastrina, e a produção de ácido sobe. A intestinal, quando o quimo passa ao duodeno: sinais nervosos e hormonais do duodeno freiam o estômago, para que ele não despeje mais do que o intestino consegue neutralizar. O comando geral dos dois ramos do autônomo está em sistema nervoso.

Fome e saciedade são reguladas no hipotálamo por sinais do tubo e do tecido adiposo. A grelina, produzida pelo estômago vazio, aumenta a fome; a leptina, produzida pelas células de gordura em proporção à reserva, e a CCK e outros hormônios liberados durante a refeição reduzem o apetite. Insulina e glicemia entram no mesmo circuito, em sistema endócrino. O sistema é de longo prazo e robusto, o que explica por que a fome volta depois de qualquer dieta restritiva e por que a obesidade não se resolve com força de vontade: ela é tratada como doença crônica, não como falha de caráter.

Nutrição em nível escolar: o que o rótulo diz e o que o corpo faz com isso

Energia. Os macronutrientes rendem, em média, 4 kcal por grama de carboidrato, 4 kcal por grama de proteína e 9 kcal por grama de gordura; o álcool rende 7. São fatores médios usados nos rótulos (tabelas de composição de alimentos usam fatores específicos por alimento). A unidade no rótulo é a quilocaloria (kcal), que o uso popular chama de “caloria”, e o quilojoule (kJ): 1 kcal = 4,184 kJ. A conta que a prova pede é a do rótulo. Uma porção de 30 g de biscoito recheado com 20 g de carboidratos, 2 g de proteínas e 6 g de gorduras tem $20 \times 4 + 2 \times 4 + 6 \times 9 = 80 + 8 + 54 = 142$ kcal; 54 das 142 kcal, 38 %, vêm da gordura, embora a gordura seja só 6 dos 28 g de nutrientes. Com a referência de 2 000 kcal por dia impressa no rótulo, a porção corresponde a $142 / 2\,000 \approx 7\,\%$ do valor diário (VD). Vitaminas, minerais, fibra e água não fornecem energia: um item que chame as vitaminas de “excelentes fontes diretas de calorias” está errado, e foi exatamente isso que o PAS 1 de 2011 afirmou no item 37, num texto sobre o escorbuto dos marinheiros (gabarito E). Por que a gordura rende mais que o dobro do açúcar, e por que isso não faz dela a melhor fonte de energia rápida, está em lipídios e carboidratos.

O Guia Alimentar para a População Brasileira. Publicado pelo Ministério da Saúde em 2014 (segunda edição), o Guia abandonou a pirâmide de nutrientes e classificou os alimentos pelo grau de processamento, em quatro grupos: in natura ou minimamente processados (frutas, verduras, grãos, carnes, leite, ovos, farinhas), ingredientes culinários processados (óleo, sal, açúcar, extraídos de alimentos e usados para cozinhar), processados (conservas, frutas em calda, queijos e pães, feitos com adição de sal ou açúcar ao alimento in natura) e ultraprocessados (formulações industriais feitas de substâncias extraídas de alimentos, como óleos, gorduras, açúcar, amido e proteínas, com aditivos: refrigerantes, biscoitos recheados, salgadinhos, embutidos, macarrão instantâneo). A regra de ouro do Guia, em suas palavras: “Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias a alimentos ultraprocessados.” O argumento é fisiológico e social ao mesmo tempo: ultraprocessados concentram açúcar, gordura e sódio, têm pouca fibra, são feitos para comer muito e depressa e deslocam a refeição preparada em casa. O Guia é uma recomendação populacional; a orientação individual é de nutricionista ou médico.

A rotulagem frontal. Desde 9 de outubro de 2022 vale a nova rotulagem nutricional da Anvisa (RDC 429/2020 e IN 75/2020, publicadas em outubro de 2020, com dois anos de prazo). A tabela nutricional passou a ter letras pretas em fundo branco, a declarar os valores por 100 g ou 100 mL (o que permite comparar produtos) e a separar açúcares totais e adicionados. E a frente da embalagem ganhou a lupa: um símbolo preto com a frase “alto em” sempre que o alimento sólido tiver 15 g ou mais de açúcar adicionado, 6 g ou mais de gordura saturada ou 600 mg ou mais de sódio por 100 g (nos líquidos, 7,5 g, 3 g e 300 mg por 100 mL). Um produto com a lupa não pode alegar na embalagem que é “reduzido” naquele nutriente. Ler a lupa é a leitura de rótulo mais rápida que existe, e a prova pode pedir a conta: um biscoito com 23 g de açúcar adicionado por 100 g ultrapassa os 15 g e leva a lupa.

Obesidade e desnutrição no Brasil. O inquérito telefônico Vigitel, do Ministério da Saúde, acompanha adultos das 27 capitais desde 2006. Em 2024, 62,6 % dos adultos tinham excesso de peso (índice de massa corporal de 25 kg/m² ou mais; eram 42,6 % em 2006) e 25,7 % tinham obesidade (IMC de 30 kg/m² ou mais; eram 11,8 % em 2006), um em cada quatro, com frequência um pouco maior entre as mulheres (26,7 %). O IMC é a massa em quilogramas dividida pelo quadrado da altura em metros: uma pessoa de 80 kg e 1,70 m tem $80 / 1{,}70^2 \approx 27{,}7$ kg/m², excesso de peso sem obesidade. A obesidade é uma doença crônica com causas genéticas, hormonais, ambientais e sociais, entre elas o preço e a oferta de ultraprocessados, e é fator de risco para diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares; o Vigitel mede a frequência, não julga pessoas. Na outra ponta, a desnutrição (falta de energia e de proteína) e as carências de micronutrientes (ferro, vitamina A, iodo) ainda atingem crianças e populações em insegurança alimentar, e o Brasil adota medidas coletivas como a iodação do sal e a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico. As duas pontas podem coexistir na mesma cidade e até na mesma família: é a chamada dupla carga da má nutrição.

Intolerância à lactose. Todo bebê produz lactase na borda em escova do intestino delgado e digere a lactose do leite em glicose e galactose. Na maioria dos mamíferos, e em cerca de 65 % dos seres humanos adultos, a produção da enzima cai depois do desmame (hipolactasia): a lactose não digerida chega ao intestino grosso, atrai água por osmose e é fermentada pela microbiota, com gases, cólicas e diarreia de 30 minutos a 2 horas depois do leite. A frequência vai de menos de 10 % no norte da Europa a 70 a 100 % em populações do leste da Ásia. A persistência da lactase na vida adulta, comum em povos com longa tradição de pastoreio, vem de variantes numa região reguladora do gene vizinho MCM6 que mantêm o gene da lactase ativo, um dos exemplos mais bem documentados de seleção natural recente na espécie humana, tratado em mutações e carboidratos. Leite “zero lactose” é leite em que a lactase foi adicionada na fábrica: o açúcar já vem quebrado. Não é alergia (a alergia é à proteína do leite, resposta imune) e não é falta de enzima no estômago: a lactase é do intestino delgado.

Como ler esquemas, tabelas e gráficos de digestão

A prova raramente pergunta “o que é a pepsina”. Ela dá um esquema do tubo com setas e números, uma tabela de enzimas, um gráfico de atividade contra pH ou um rótulo, e pede um julgamento. Quatro leituras resolvidas, com conferência.

Leitura 1: um esquema do tubo com números. Um esquema mostra o tubo com os órgãos numerados de 1 a 7 e três setas de anexos: a seta A sai de um órgão grande do lado direito, acima do estômago, e aponta para o começo do intestino delgado; a seta B sai de um órgão alongado atrás do estômago e aponta para o mesmo lugar; a seta C sai de glândulas perto da boca. Item: “A secreção indicada pela seta A contém as enzimas responsáveis pela digestão das gorduras.” Raciocínio: órgão grande do lado direito acima do estômago é o fígado; a seta A é a bile; a bile não tem enzima; quem digere gordura é a lipase, que vem com a seta B, do pâncreas. Errado. Conferência: a bile emulsifica (mecânica), a lipase hidrolisa (química); o esquema que põe as duas setas no duodeno está certo, o item é que troca o agente.

Leitura 2: uma tabela de enzimas com uma célula em branco. Tabela com colunas enzima, local de ação, substrato, produto e pH ótimo; uma linha diz “pepsina, estômago, proteínas, polipeptídeos, ?” e outra diz “?, intestino delgado, maltose, glicose, 7 a 8”. Item: “A enzima da segunda linha é a amilase, e o pH ótimo da pepsina é próximo de 7.” Raciocínio: quem converte maltose em glicose é a maltase, não a amilase (a amilase produz maltose a partir do amido); e a pepsina trabalha no estômago, pH 2. Duas trocas, item errado. Conferência: a amilase está uma etapa antes na rota do amido; se o produto é glicose e o substrato é um dissacarídeo, a enzima é uma dissacaridase.

Leitura 3: o gráfico de atividade contra pH. Três curvas em sino, com picos em 2, 7 e 8, sem nome. Item: “A curva com pico em pH 2 corresponde a uma enzima do suco pancreático.” Raciocínio: o suco pancreático é alcalino (pH 7,1 a 8,2) e é lançado no duodeno depois de o bicarbonato neutralizar o quimo; nenhuma enzima pancreática tem pico em 2. Pico em 2 é pepsina, do estômago. Errado. Conferência cruzada: se o item dissesse “a enzima com pico em 2 é inativada quando o quimo chega ao duodeno”, estaria certo, pelo mesmo gráfico.

Leitura 4: o rótulo. Rótulo por 100 g: carboidratos 67 g (açúcares adicionados 23 g), proteínas 6,7 g, gorduras 20 g (saturadas 10 g), sódio 300 mg. Item: “O produto deve trazer a lupa ‘alto em’ para açúcar adicionado e gordura saturada, mas não para sódio, e cerca de 38 % de sua energia vêm das gorduras.” Raciocínio: 23 g ≥ 15 g, lupa de açúcar; 10 g ≥ 6 g, lupa de gordura saturada; 300 mg < 600 mg, sem lupa de sódio. Energia: $67 \times 4 + 6{,}7 \times 4 + 20 \times 9 = 268 + 26{,}8 + 180 = 474{,}8$ kcal; fração da gordura $180 / 474{,}8 \approx 0{,}38$. Certo. Conferência: a fração de energia da gordura é sempre maior que sua fração em massa, porque 9 é mais que o dobro de 4.

Erros clássicos e como a prova os explora

Em fisiologia, o item errado quase nunca inventa um processo: pega um processo real e troca uma etiqueta, o endereço (órgão errado), o agente (enzima ou secreção errada) ou o sentido. A lista abaixo reúne as trocas que os itens reais e as variantes de treino exploram neste assunto, com a correção.

1. “A digestão começa no estômago” (ou no intestino). Começa na boca: amilase salivar sobre o amido, dentes sobre tudo. PAS 3 2012, item 111, gabarito E.
2. “O estômago digere tudo.” Digere proteínas, parcialmente (até polipeptídeos). Amido para de ser digerido nele; gordura quase não é tocada.
3. “A bile contém enzimas que digerem gorduras.” A bile emulsifica; não tem enzima. A lipase é do pâncreas. PAS 3 2010, item 25: a alternativa da bile como solução do estômago errava duas vezes.
4. “O fígado produz enzimas digestivas.” Produz bile, glicogênio, proteínas do plasma e ureia; enzima digestiva, nenhuma.
5. “A absorção dos nutrientes ocorre no estômago.” Ocorre no intestino delgado; o estômago absorve água, álcool e pouco mais.
6. “A água e os sais são digeridos.” São absorvidos, não digeridos: já são pequenos.
7. “A fibra é digerida pelas enzimas humanas.” Não há celulase humana; a fibra é fermentada pela microbiota do cólon ou sai nas fezes.
8. “O ácido do estômago mata todas as bactérias.” Mata muitas; o Helicobacter pylori vive no estômago (Nobel de 2005).
9. “As vitaminas fornecem energia.” Não fornecem; são coenzimas e pigmentos. Energia vem de carboidratos, gorduras e proteínas (4, 9 e 4 kcal/g).
10. “O intestino grosso absorve os nutrientes.” Absorve água, sais e vitaminas da microbiota; nutrientes são do delgado.
11. “A amilase salivar transforma o amido em glicose.” Em maltose; a glicose vem da maltase, na parede do intestino.
12. “Úlcera é causada só por estresse.” A causa principal é o H. pylori; a segunda, anti-inflamatórios. O estresse agrava.
13. “Quilo e quimo são a mesma coisa.” Quimo é a pasta ácida que sai do estômago; quilo é o conteúdo do intestino delgado depois de receber bile e sucos, e também o nome da linfa leitosa dos lácteos. A quimificação é do estômago. PAS 3 2012, item 28, gabarito E.
14. “O pâncreas lança insulina no intestino.” Insulina vai para o sangue (porção endócrina); para o duodeno vão bicarbonato e enzimas (porção exócrina).
15. “Fezes são excreção.” Fezes são o que não foi absorvido: egestão. Excreção é ureia, CO₂ e outros resíduos do metabolismo celular.
16. “O alimento passa pelo fígado e pelo pâncreas.” Nunca. O que passa pelo fígado é o sangue da veia porta; pelo tubo passam só as secreções.

Método: antes de julgar, nomeie o órgão, o agente e o produto que o item descreve, e confira cada um contra a tabela de secreções. Se o item usa “somente”, “apenas”, “todas” ou “não se inicia”, a palavra absoluta é o lugar onde a troca costuma estar.

O essencial em meia página

• Digestão reduz polímeros a monômeros por hidrólise (química, por enzimas) e por fragmentação (mecânica); absorção é a passagem dos monômeros pelo epitélio ao sangue ou à linfa. São processos diferentes, em lugares diferentes. PAS 3 2012/110 ©: transformação química de macromoléculas em moléculas adequadas à absorção.
• Tubo: boca → faringe → esôfago → estômago → duodeno → jejuno → íleo → ceco → cólon → reto → ânus, cerca de 5 m em vida, 24 a 72 h de trânsito. Anexos: salivares, fígado, vesícula, pâncreas; o alimento não entra neles. Parede em quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular, serosa.
• Boca: 32 dentes permanentes (8 incisivos, 4 caninos, 8 pré-molares, 12 molares); saliva 1 a 1,5 L/dia, pH 6,4 a 6,9, com amilase salivar (amido → maltose, não glicose), mucina, lisozima, tampões. A digestão começa aqui (PAS 3 2012/111, E: “começa no intestino”).
• Esôfago: só transporte, por peristaltismo (músculo liso, não cílios); esfíncter esofágico inferior segura o ácido; refluxo quando falha.
• Estômago: suco gástrico = HCl (células parietais, pH 1,5 a 3,5) + pepsinogênio → pepsina (células principais, pH ótimo 2) + muco com bicarbonato + fator intrínseco (B₁₂) + gastrina. Proteínas → polipeptídeos. Bolo → quimo (quimificação). Não se digere pela barreira mucosa; H. pylori causa úlcera (Nobel 2005). PAS 3 2010/25: no estômago, “enzimas em meio ácido: o suco gástrico”. PAS 3 2012/28 (E): a quimificação é do estômago, não do intestino.
• Intestino delgado: duodeno recebe bile (fígado; emulsifica; sem enzimas) e suco pancreático (bicarbonato neutraliza; amilase, tripsina, quimotripsina, lipase, nucleases; pH 7 a 8); parede tem maltase, sacarase, lactase, peptidases. Amido → maltose → glicose; proteína → polipeptídeo → aminoácido; gordura → ácidos graxos + monoglicerídeos.
• Absorção: pregas × 1,6, vilosidades e microvilosidades × 60 a 120; área ~32 m² (Helander e Fändriks 2014; livros antigos: 200 a 300 m²). Açúcares e aminoácidos → capilar → veia porta → fígado; gorduras → quilomícrons → lácteo → linfa. Transporte ativo, facilitado, difusão, osmose.
• Fígado: bile, glicogênio, proteínas do plasma, desintoxicação, ureia; nenhuma enzima digestiva. Pâncreas: exócrino (suco → duodeno) e endócrino (insulina e glucagon → sangue). Hormônios do tubo: gastrina (HCl), secretina (bicarbonato), CCK (enzimas e bile).
• Intestino grosso: 1,5 m, 12 a 24 h; absorve água e sais (de 9 L/dia que entram no delgado, < 1 L chega aqui e 100 a 200 mL saem); microbiota (~3,8 × 10¹³ bactérias) fermenta fibra, produz vitamina K e B; fezes = água, fibra, bactérias, células, pigmentos (egestão, não excreção). Diarreia desidrata; soro oral repõe pela via glicose-sódio.
• Nutrição: 4/4/9 kcal/g; vitaminas e minerais não dão energia (carências: escorbuto C, beribéri B₁, raquitismo D, anemia ferropriva Fe, bócio I, perniciosa B₁₂); Guia Alimentar 2014 (in natura > ultraprocessados); lupa da Anvisa desde out/2022 (≥ 15 g açúcar adicionado, ≥ 6 g gordura saturada, ≥ 600 mg sódio por 100 g); Vigitel 2024: 62,6 % com excesso de peso, 25,7 % com obesidade; ~65 % dos adultos do mundo com lactase reduzida; celíaca ~1 %.
• Erros a caçar: começa no estômago; bile com enzima; fígado com enzima; absorção no estômago; água digerida; fibra digerida; vitaminas energéticas; amilase → glicose; quilo = quimo; insulina no duodeno; fezes = excreção.