Verminoses

Numa escola pública de um município do interior de Alagoas, a equipe do posto de saúde recolhe, num mesmo dia, amostras de fezes de uma turma inteira. Os resultados chegam uma semana depois. Um menino que brinca descalço no quintal tem ovos de ancilostomídeo e uma anemia que a professora já notava no cansaço e na palidez. Uma menina que ajuda a mãe a lavar roupa no riacho tem ovos de Schistosoma mansoni, e uma colega que nunca entrou no riacho tem ovos de lombriga, que vieram na mão suja e no legume mal lavado. O irmão mais velho de outro aluno comeu carne de porco de abate caseiro no churrasco de junho e descobriu, meses depois, que eliminava anéis de uma tênia nas fezes. Quatro doenças, quatro vermes, e nenhum dos quatro entrou pelo mesmo caminho: um atravessou a pele do pé, outro atravessou a pele na água, um foi engolido como ovo, outro foi engolido como larva escondida na carne. Ferver a água de beber protegeria uma das quatro crianças. É por isso que, em verminoses, o nome da doença importa menos que a resposta a uma pergunta: por onde o parasito entrou. Esta página ensina a responder essa pergunta para cada verme que importa no Brasil, e a transformar a resposta em medida de prevenção.

A página começa pelo que é um verme e por que a palavra esconde dois filos sem parentesco próximo; passa pelo vocabulário que decide qualquer ciclo (hospedeiro definitivo e intermediário, forma infectante, porta de entrada); organiza as verminoses brasileiras numa tabela por via de transmissão; e então dedica uma seção a cada ciclo que a prova desenha ou descreve: teníase e cisticercose, esquistossomose, as geo-helmintíases (ascaridíase, ancilostomose, tricuríase, estrongiloidíase), a enterobiose, a filariose e os vermes de cães e gatos. Fecha com o tratamento e as campanhas, com a leitura de ciclos em esquema e de dados de prevalência, com os erros que os itens exploram e com o resumo. Os assuntos vizinhos têm páginas próprias: os parasitos unicelulares em protozoários e protozooses, as bacterioses de veiculação hídrica em bactérias, o parasitismo como relação ecológica em relações ecológicas, a hierarquia de reino, filo e classe em taxonomia e sistemática, a resposta imune e a diferença entre vacina e soro em vacinas e soros, e o saneamento como política pública em saneamento e saúde coletiva.

Verme não é um grupo: dois filos com um modo de vida em comum

Verminose (ou helmintíase) é a doença causada por um helminto, palavra que a parasitologia usa para animais parasitos de corpo alongado e mole, sem patas, popularmente chamados de vermes. O termo descreve uma forma de corpo e um modo de vida, não um parentesco. Os helmintos que adoecem pessoas pertencem a dois filos distintos do reino Animalia, separados por centenas de milhões de anos de evolução: Platyhelminthes (platelmintos, os vermes achatados) e Nematoda (nematódeos ou nematelmintos, os vermes cilíndricos). Uma tênia está mais distante de uma lombriga do que um ser humano está de um peixe. Por isso “os vermes” não formam um grupo natural, do mesmo modo que “os micróbios” não formam um: é uma gaveta de conveniência, e a frase de prova que trate verme como filo, classe ou reino está errada antes de dizer qualquer outra coisa. O critério de grupo natural, o que é um clado e por que Protista também não é um, estão em taxonomia e sistemática.

O que os dois filos compartilham é o parasitismo: a relação em que um organismo vive à custa de outro, o hospedeiro, prejudicando-o sem matá-lo de imediato. A ecologia dessa relação, com a diferença entre parasito e predador e entre endoparasito e ectoparasito, está em relações ecológicas. Aqui interessa o que o parasitismo fez com o corpo dos vermes: redução ou perda de órgãos que o hospedeiro torna desnecessários, ganchos e ventosas para fixação, cutícula ou tegumento resistente às enzimas digestivas, e uma produção de ovos de dezenas a centenas de milhares por dia, porque a chance de um ovo chegar ao próximo hospedeiro é mínima.

A tabela resume o que separa os dois filos no nível em que a prova pergunta. A zoologia completa de cada filo, com os sistemas de órgãos, a embriologia e os grupos de vida livre, fica para as páginas de zoologia dos invertebrados; aqui entra só o necessário para entender por que cada verme parasita como parasita.

O PAS 2 de 2017 pediu, num item discursivo construído sobre uma tirinha em que cavaleiros Jedi cortados ao meio se regeneravam como planárias, as categorias taxonômicas do organismo (reino Animalia, filo Platyhelminthes, classe Turbellaria), sua característica marcante (a regeneração, base de uma reprodução assexuada por fragmentação) e dois parasitos do mesmo filo. A resposta esperada para a última parte é o par desta página: a tênia e o Schistosoma. O item pertence à página de taxonomia e sistemática e está reproduzido lá; aqui vale a lição de que a planária de vida livre e os dois grandes parasitos brasileiros compartilham o filo, e de que o aluno que sabe o filo de cada verme responde sem hesitar quando a prova pergunta por parentesco.

O vocabulário que resolve qualquer ciclo

Todo ciclo de vida de um parasito, por mais nomes que carregue, se lê com seis termos. Quem os domina resolve a maior parte dos itens antes de chegar ao detalhe biológico.

A consequência prática desses termos é a regra que organiza a página inteira: a prevenção eficaz ataca a porta de entrada real. O que entra pela boca com fezes se previne com esgoto, água tratada e mãos lavadas; o que entra pela carne se previne com inspeção sanitária e cozimento; o que atravessa a pele a partir do solo se previne com calçado e esgoto; o que atravessa a pele na água se previne com esgoto e com a não exposição a coleções de água com caramujos; o que vem por picada se previne com o controle do inseto. Uma medida pode ser correta em si e inútil para a doença a que foi atribuída, e esse é um molde de item errado que a prova já usou neste assunto: o PAS 2 de 2021 juntou ferver a água com ancilostomose e filariose (item 77, gabarito E, comentado na seção sobre a filariose).

Exemplo resolvido: cinco pessoas, cinco portas. Num mesmo posto de saúde, cinco diagnósticos: (1) um pedreiro que trabalha descalço em obra sem esgoto, com anemia e ovos de ancilostomídeo nas fezes; (2) uma criança vegetariana com crises convulsivas e cistos no cérebro, identificados como cisticercos de Taenia solium; (3) um pescador de açude com ovos de Schistosoma mansoni; (4) um homem que elimina anéis de tênia nas fezes e come carne bovina malpassada; (5) um morador de bairro sem esgoto do Recife com inchaço persistente da perna e microfilárias no sangue colhido à meia-noite. Para cada um, qual foi a forma infectante, por onde entrou e que medida coletiva teria evitado a infecção?

(1) Larva filarioide no solo, penetração pela pele do pé; esgoto para não contaminar o solo e calçado para não expor a pele. (2) Ovo de T. solium engolido com alimento, água ou mão contaminados com fezes de alguém com teníase; a criança nunca comeu carne, e não precisava: a cisticercose entra pela via fecal-oral, e a medida é saneamento e higiene, além de tratar os portadores de tênia adulta. (3) Cercária na água do açude, penetração pela pele; esgoto para que os ovos não cheguem à água e proteção de quem trabalha nela. (4) Cisticerco na carne bovina, ingestão; o adulto é a T. saginata, e a medida é inspeção da carne e cozimento. (5) Larva de Wuchereria bancrofti depositada na pele pela picada do Culex; controle do mosquito e tratamento em massa da população, não tratamento da água.

Conferência. Nenhuma das cinco medidas é ferver a água de beber, e nenhuma das cinco pessoas se infectou bebendo água. Das cinco portas, duas são a boca (com fezes e com carne), duas são a pele (solo e água) e uma é a picada. Se a resposta a qualquer caso tivesse sido “tratar a água”, a porta estaria trocada.

As verminoses do Brasil numa tabela

A tabela abaixo é o núcleo da página. Cada linha é uma doença; as colunas são as perguntas que um item de prova faz: quem causa, de que filo é, o que entra, por onde entra, quem mais participa do ciclo, qual é o sinal marcante e o que previne. Leia a coluna da via antes da coluna da prevenção, porque a segunda só está certa se combinar com a primeira.

Duas observações sobre a tabela. Primeira: só uma linha tem vetor (a filariose), e só uma tem a água como meio de penetração ativa (a esquistossomose); todas as outras entram pela boca ou pela pele a partir do solo. Segunda: três linhas têm o ser humano fora do seu papel habitual, como hospedeiro intermediário (cisticercose, hidatidose) ou como beco sem saída em que o verme não completa o ciclo (larva migrans cutânea, toxocaríase). Nesses casos o verme adulto vive em outro animal, e a prevenção passa por tratar esse animal.

Teníase e cisticercose: a mesma tênia, duas doenças, decididas pelo que se engole

A Taenia solium é um cestódeo cujo adulto vive no intestino delgado humano, e só nele: o ser humano é o único hospedeiro definitivo. O verme adulto mede metros e é formado por um escólex com quatro ventosas e uma coroa de ganchos, um colo que gera segmentos sem parar e uma fileira de centenas de proglótides. As proglótides mais velhas, na cauda, são grávidas: cada uma guarda dezenas de milhares de ovos. Elas se soltam e saem nas fezes, inteiras ou já rompidas. A Taenia saginata, a tênia do boi, tem o mesmo plano, sem ganchos no escólex, e pode ser ainda mais longa.

O ciclo normal tem dois caminhos encadeados. Primeiro caminho, o do porco: onde não há esgoto, fezes humanas com ovos chegam ao chão e à água; o porco criado solto engole os ovos; no intestino dele a larva (oncosfera) atravessa a parede, cai na circulação e se aloja nos músculos, onde vira um cisticerco, uma vesícula de alguns milímetros com um escólex invaginado dentro, visível na carne como a “canjiquinha”. O porco é o hospedeiro intermediário. Segundo caminho, o da carne: uma pessoa come essa carne crua ou malpassada, o cisticerco sobrevive à digestão, o escólex evagina, se fixa na parede do intestino delgado e, em cerca de dois meses, há uma tênia adulta eliminando proglótides. Isso é a teníase. Os sintomas costumam ser leves (desconforto abdominal, alteração do apetite), e muita gente só descobre a infecção ao ver os anéis nas fezes. Com a T. saginata o ciclo é o mesmo, trocando o porco pelo boi.

A cisticercose é o que acontece quando o ser humano ocupa o lugar do porco. Se uma pessoa engole ovos de T. solium, com água, verdura, mão ou alimento contaminados com fezes de alguém que tem teníase, a oncosfera atravessa o intestino e forma cisticercos nos músculos, sob a pele, no olho e no sistema nervoso central. Aí está a gravidade: a neurocisticercose causa crises convulsivas, dor de cabeça crônica, hidrocefalia, e é, segundo a Organização Mundial da Saúde, a causa evitável mais frequente de epilepsia no mundo, responsável por cerca de 30 % dos casos de epilepsia nas regiões endêmicas onde pessoas e porcos soltos convivem. Repare no que a cisticercose não exige: comer carne de porco. Uma pessoa vegetariana pode ter cisticercose. E repare no que ela exige: ovos de T. solium, nunca de T. saginata, cujos ovos não infectam pessoas. Repare, por fim, que quem tem teníase por T. solium pode se dar cisticercose, por autoinfecção: ovos das próprias fezes levados à boca por mãos mal lavadas.

O diagnóstico da teníase é pelo exame de fezes (ovos e proglótides); o tratamento usa praziquantel ou niclosamida em dose única, e a tênia eliminada deve ter o escólex identificado, porque a T. solium obriga a investigar cisticercose. A neurocisticercose exige tratamento especializado, com antiparasitários combinados a corticoides e anticonvulsivantes, porque a destruição dos cistos inflama o cérebro. A prevenção, no entanto, é a mesma da tabela: carne inspecionada e cozida contra a teníase; esgoto, água tratada, higiene e tratamento das pessoas com tênia contra a cisticercose. O porco criado solto em área sem esgoto é o elo que une as duas.

Esquistossomose: o ciclo que a prova desenha

A esquistossomose mansônica, chamada no Brasil de xistose, doença dos caramujos ou barriga-d’água, é causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni. É a única verminose brasileira de ciclo heteroxênico com um molusco, e a única em que a forma infectante atravessa a pele a partir da água. É também um ciclo que a prova já mostrou em figura numerada, com perguntas sobre quem é cada número (PAS 2 de 2016, item 62). Vale aprender o ciclo com os nomes de cada estágio, na ordem.

A fase inicial pode passar despercebida ou dar febre, mal-estar, diarreia e tosse, entre duas e seis semanas após o contato, segundo o Ministério da Saúde; a maioria dos infectados é assintomática. A forma crônica grave vem de anos de ovos retidos no fígado: fibrose, obstrução do fluxo de sangue pelo fígado (hipertensão portal), baço aumentado, varizes no esôfago que podem sangrar e acúmulo de líquido no abdome, a ascite, que dá o nome popular barriga-d’água. O Ministério da Saúde registra que não há transmissão de pessoa a pessoa nem autoinfecção: sem o caramujo, não há novo caso. O diagnóstico é pelo exame de fezes (técnica de Kato-Katz), e o tratamento é praziquantel em dose única, gratuito no SUS, com internação e cirurgia reservadas às formas graves.

Onde está a esquistossomose no Brasil. O Ministério da Saúde estima cerca de 1,5 milhão de pessoas vivendo em áreas de risco e registra transmissão em 19 unidades da federação. As áreas endêmicas, com transmissão em grandes extensões, são Alagoas, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Paraíba, Sergipe, Espírito Santo e Minas Gerais (com predominância no norte e nordeste do estado); em Pará, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul, Goiás e Distrito Federal a transmissão é focal. A distribuição acompanha a do caramujo e a falta de esgoto: Nordeste e Sudeste concentram os casos. O Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) faz inquéritos de fezes e trata os positivos nas áreas endêmicas; entre 2009 e 2019 foram cerca de 9,87 milhões de exames de rotina, com 423 mil positivos, e a positividade caiu de 5,20 % em 2009 para 3,22 % em 2019, com média de 4,29 % no período. No mundo, a OMS estimou que ao menos 253,7 milhões de pessoas precisavam de tratamento preventivo em 2024, em 79 países com transmissão, e sua meta para 2030 é a eliminação da esquistossomose como problema de saúde pública em todos os países endêmicos. O Brasil está entre os países em que o controle de longo prazo, com tratamento e saneamento, reduziu a doença.

Como a prova cobrou. O PAS 2 de 2016 (item 62, tipo C) apresentou uma figura numerada do ciclo: ser humano no topo, verme adulto, ovo, miracídio, caramujo e duas formas larvais na água, e pediu a opção correta. Das quatro, três costuravam pedaços do ciclo da Taenia no do Schistosoma: “endoparasita da classe Cestoda e da espécie Taenia solium”, “ovos embrionados ricos em cisticercos” formados no intestino do caramujo, “proglótides grávidas” liberadas nas fezes e ingeridas pelo caramujo. A única opção que descreve o Schistosoma é a que diz que “a forma infectante é representada pela larva indicada na figura pelo número 6, denominada cercária, que é capaz de penetrar ativamente na pele do hospedeiro humano” (gabarito C). O item está reproduzido nos exercícios desta página. O método: antes de ler as opções, identifique o dono do ciclo pelos elementos da figura (caramujo e água dizem Schistosoma; porco e carne diriam Taenia) e rejeite toda opção que traga vocabulário do outro verme. O PAS 1 de 2020 (item 80) foi direto ao ponto da prevenção: “Tratamento da água e melhorias nas condições de saneamento básico são medidas consideradas de prevenção à esquistossomose”, gabarito C, porque os ovos chegam à água pelas fezes, e o esgoto tratado corta o ciclo antes do caramujo. Repare na diferença entre tratar a água do riacho, que não é o que o item diz, e tratar o esgoto e abastecer água segura, que evita tanto a contaminação da coleção de água quanto a necessidade de usá-la para lavar roupa e tomar banho.

Geo-helmintíases: ovo no solo, larva no solo

Geo-helmintíases (ou helmintíases transmitidas pelo solo) são as verminoses cujo ciclo passa obrigatoriamente pelo solo: o ovo eliminado nas fezes precisa de dias ou semanas no chão quente e úmido para se tornar infectante, ou para eclodir e dar uma larva que infecta. A OMS agrupa quatro espécies sob esse nome, porque se diagnosticam pelo mesmo exame de fezes e respondem aos mesmos medicamentos: a lombriga (Ascaris lumbricoides), o tricocéfalo (Trichuris trichiura) e os dois ancilostomídeos (Necator americanus e Ancylostoma duodenale); o Strongyloides stercoralis é tratado à parte, por exigir outro diagnóstico e outro remédio. Juntas, são as infecções mais comuns do mundo: a OMS estima cerca de 1,5 bilhão de pessoas infectadas, 24 % da população mundial, concentradas nas comunidades mais pobres das regiões tropicais, e calcula que mais de 650 milhões de crianças em idade escolar vivem em áreas de transmissão intensa. Um fato organiza tudo o que vem a seguir: esses vermes não se multiplicam dentro da pessoa. Cada verme adulto no intestino veio de um ovo ou de uma larva que entrou do ambiente; a carga de vermes de uma criança mede quantas vezes ela se expôs ao solo contaminado, e a reinfecção depois do tratamento depende só de o solo continuar contaminado. A exceção é o Strongyloides, que se multiplica no hospedeiro por autoinfecção.

Ascaridíase. A lombriga é o maior nematódeo intestinal humano: a fêmea mede de 20 a 35 cm, o macho de 15 a 30 cm, e uma fêmea põe cerca de 200 mil ovos por dia. Os ovos saem nas fezes sem embrião e precisam de 18 dias a algumas semanas no solo úmido e sombreado para embrionar; só então são infectantes, o que significa que fezes frescas não transmitem a doença e que o elo é sempre o solo, a verdura adubada ou regada com água contaminada, a água não tratada ou a mão da criança que brincou no chão. Engolido o ovo, a larva eclode no intestino delgado, mas não fica ali: atravessa a parede, cai na circulação, passa pelo fígado e pelo coração e chega aos pulmões, onde rompe os alvéolos, sobe pela traqueia, é deglutida e só então volta ao intestino delgado para virar adulto. Esse trajeto pelos pulmões é chamado nos livros brasileiros de ciclo de Loss, e explica a tosse, a febre e o quadro de pneumonia com eosinófilos (síndrome de Löffler) que pode aparecer semanas antes de qualquer verme no intestino. De dois a três meses após a ingestão, a fêmea começa a pôr ovos; os adultos vivem de um a dois anos. A maioria das infecções é leve, mas cargas grandes em crianças causam desnutrição, dor abdominal e, no extremo, obstrução intestinal por um novelo de vermes, além de migrações para a vesícula e o pâncreas.

Ancilostomose. O amarelão é causado por dois nematódeos pequenos, de cerca de um centímetro: Necator americanus, responsável por mais de 80 % das infecções no Brasil segundo o Ministério da Saúde, e Ancylostoma duodenale. Os ovos saem nas fezes, eclodem no solo e as larvas, após duas mudas, viram larvas filarioides infectantes, que ficam à espera na superfície do chão úmido. A porta de entrada é a pele: a larva atravessa a pele dos pés de quem anda descalço (ou das mãos de quem trabalha a terra), cai na circulação, passa pelos pulmões, sobe pela traqueia, é deglutida e se fixa no intestino delgado, com a cápsula bucal armada de dentes (Ancylostoma) ou de placas cortantes (Necator). Ali o verme rasga a mucosa e suga sangue, e cada verme faz isso por um ano ou mais. O sinal da doença é a anemia por deficiência de ferro, que se instala ao longo de semanas e meses, com palidez (daí amarelão), cansaço, falta de ar e, em crianças, atraso de crescimento; a OMS destaca o peso dessa perda de sangue em meninas adolescentes e gestantes. O A. duodenale também infecta por via oral, com larvas ingeridas, mas a via cutânea é a principal, e é ela que a prevenção ataca: calçado para não expor a pele e esgoto para não contaminar o solo.

Tricuríase. O Trichuris trichiura, de corpo em chicote, entra pela boca como ovo embrionado, igual à lombriga, mas sem passagem pelos pulmões: a larva eclode e os adultos se fixam na mucosa do intestino grosso, no ceco e no cólon. Infecções leves são silenciosas; as maciças, em crianças, dão diarreia com muco e sangue, anemia e, no quadro mais característico, prolapso retal, quando a irritação da mucosa provoca o reflexo de evacuar mesmo sem fezes. A prevenção é a da ascaridíase: esgoto, água tratada, mãos e alimentos lavados. No último inquérito nacional de prevalência em escolares, realizado pelo Ministério da Saúde entre 2010 e 2015 em 197 564 estudantes, a tricuríase apareceu em 5,41 % dos examinados, a ascaridíase em 6,00 % e a ancilostomose em 2,73 %, com as maiores prevalências no Norte e no Nordeste.

Estrongiloidíase. O Strongyloides stercoralis é um nematódeo minúsculo com um ciclo que foge à regra. As larvas infectantes do solo penetram a pele e fazem o trajeto pulmonar; no intestino delgado, só há fêmeas, que põem ovos por partenogênese; as larvas eclodem ainda no intestino e saem nas fezes, onde podem ou se tornar infectantes ou dar origem a uma geração de vida livre no solo, com machos e fêmeas. A diferença decisiva: algumas larvas se tornam infectantes antes de sair do corpo e atravessam a parede do intestino ou a pele ao redor do ânus, reiniciando a infecção sem passar pelo ambiente. Essa autoinfecção faz do Strongyloides o único geo-helminto que se multiplica dentro do hospedeiro, mantém a infecção por décadas e, quando a imunidade cai (corticoides em dose alta, transplante, HIV, certos tratamentos de câncer), produz a síndrome de hiperinfecção, em que milhões de larvas se disseminam pelo corpo, com alta letalidade. Por isso se investiga e trata a estrongiloidíase antes de iniciar tratamentos imunossupressores. O medicamento é a ivermectina; o albendazol das campanhas escolares pouco faz contra ele, o que explica por que a OMS o separa dos outros três.

Enterobiose: o verme que não precisa de solo

O oxiúro, Enterobius vermicularis, é um nematódeo de cerca de um centímetro que vive no intestino grosso. Seu ciclo é o mais simples e o mais doméstico de todos: a fêmea grávida migra à noite até o ânus e põe milhares de ovos na pele ao redor, e os ovos se tornam infectantes em poucas horas, sem precisar do solo. A coceira noturna faz a criança coçar; os ovos ficam sob as unhas e nos dedos, vão para a boca (autoinfecção), para os lençóis, para o pijama, para a poeira do quarto e para os brinquedos, onde resistem por até duas semanas, e dali para outras pessoas da casa e da escola. É a verminose mais comum em países com saneamento, justamente porque não depende de esgoto: depende de mãos, unhas e roupa de cama. O diagnóstico não é o exame de fezes comum, e sim a fita adesiva transparente aplicada à pele anal pela manhã, que recolhe os ovos. O tratamento precisa alcançar toda a casa, com repetição em duas semanas, junto com unhas curtas, banho ao acordar e lavagem frequente de lençóis e roupas. Nada disso tem relação com doces: a crença de que oxiúro “vem de açúcar” confunde a coceira, que o açúcar não causa, com a origem do verme, que é sempre um ovo engolido.

Filariose linfática: a única verminose brasileira com vetor

A filariose linfática, ou elefantíase, é causada pelo nematódeo Wuchereria bancrofti, responsável por cerca de 90 % dos casos no mundo segundo a OMS. Ao contrário de todas as outras verminoses desta página, ela não passa por fezes, solo, água nem carne: passa por um mosquito. No Brasil e nas Américas, o vetor é o Culex quinquefasciatus, o pernilongo ou muriçoca comum das cidades, que se cria em água parada e suja, inclusive em esgoto a céu aberto e fossas. O ciclo: o mosquito, ao picar uma pessoa infectada, ingere microfilárias (larvas minúsculas) do sangue; no mosquito elas amadurecem em larvas infectantes em cerca de duas semanas; na próxima picada, as larvas são depositadas na pele e penetram pelo orifício da picada; migram para os vasos linfáticos, onde se tornam adultos de alguns centímetros que vivem de seis a oito anos e, acasalados, produzem milhões de microfilárias, que circulam no sangue. No Brasil, as microfilárias têm periodicidade noturna: ficam nos capilares profundos de dia e aparecem no sangue periférico à noite, com pico entre 23 h e 1 h, o mesmo horário de maior atividade do Culex; por isso o exame de sangue para o diagnóstico é colhido à meia-noite.

A maioria das infecções não dá sintomas visíveis, mas os adultos já lesam os vasos linfáticos. Ao longo de anos, a obstrução da drenagem linfática leva ao linfedema (inchaço persistente de pernas, braços, mamas), à hidrocele (acúmulo de líquido na bolsa escrotal) e, nas formas avançadas, à elefantíase, com espessamento da pele e deformidade permanente. Nada disso acontece “logo após a infecção”: são quadros de instalação lenta, e a infecção costuma ser adquirida na infância. O tratamento usa dietilcarbamazina, e a estratégia de eliminação da OMS é o tratamento em massa anual de toda a população das áreas endêmicas, somado ao controle do mosquito (telas, mosquiteiros, saneamento das coleções de água suja).

O Brasil eliminou a filariose como problema de saúde pública. Inquéritos dos anos 1950 encontraram focos em 11 cidades de seis estados; o tratamento dos casos e das populações reduziu a transmissão até restar, nas décadas recentes, apenas a Região Metropolitana do Recife (Recife, Olinda, Jaboatão dos Guararapes e Paulista). O último caso confirmado de transmissão foi em 2017, e em setembro de 2024 a OPAS/OMS validou a eliminação da filariose linfática como problema de saúde pública no Brasil. Nas Américas restam endêmicos a República Dominicana, a Guiana e o Haiti; a vigilância brasileira continua, inclusive para casos importados.

Vermes de cães e gatos: quando o ser humano é um beco sem saída

Três verminoses chegam às pessoas a partir de animais domésticos, e nas três o ser humano não é o hospedeiro em que o verme completa o ciclo. Na larva migrans cutânea, o bicho-geográfico, larvas de ancilostomídeos de cães e gatos (Ancylostoma braziliense e A. caninum), eliminadas como ovos nas fezes dos animais em areia de praia, tanques de areia e quintais úmidos, penetram a pele de quem se deita ou pisa descalço ali. Como a espécie não é humana, a larva não consegue entrar na circulação: fica presa na pele, cavando um túnel que avança cerca de um centímetro por dia e desenha na pele a trilha serpiginosa que deu o nome popular, com coceira intensa; a infecção se resolve sozinha em semanas a meses, mais depressa com antiparasitário. Na toxocaríase, ovos de Toxocara canis (cão) e T. cati (gato), presentes no solo contaminado com fezes dos animais, são engolidos por crianças que brincam na terra; as larvas eclodem, atravessam o intestino e vagam pelos órgãos (larva migrans visceral) ou alcançam o olho (larva migrans ocular, com perda de visão), sem jamais virar adultos. Na hidatidose (equinococose cística), o cão é o hospedeiro definitivo do cestódeo Echinococcus granulosus; a ovelha, o intermediário habitual; o ser humano que engole ovos de fezes de cão vira um intermediário acidental, com cistos hidáticos que crescem por anos no fígado e nos pulmões. A prevenção das três passa pelo mesmo lugar: vermifugar cães e gatos, recolher as fezes, cobrir caixas de areia, não dar vísceras cruas a cães, manter animais fora de praias e áreas de recreação, e lavar as mãos.

Tratamento, campanhas e por que ainda não há vacina

Verminose se trata com anti-helmíntico, nunca com antibiótico. Antibióticos atacam estruturas da célula bacteriana (parede de peptidoglicano, ribossomos procarióticos) que um animal não tem; um verme é um organismo multicelular eucarionte, com células parecidas com as nossas. Os anti-helmínticos exploram diferenças mais sutis: o albendazol e o mebendazol desmontam os microtúbulos do verme e o impedem de absorver glicose; o praziquantel abre canais de cálcio no tegumento dos platelmintos, paralisando tênias e esquistossomos; a ivermectina paralisa nematódeos como o Strongyloides e as larvas da larva migrans; a dietilcarbamazina age nas microfilárias da filariose. O nome de cada remédio basta no ensino médio; o que a prova testa é a lógica: remédio certo para o grupo certo, e remédio nenhum substitui a prevenção, porque o tratamento cura a pessoa e a reinfecção continua disponível no solo ou na água.

É sobre essa lógica que se montam as campanhas de desparasitação em massa. Como os geo-helmintos não se multiplicam na pessoa e o albendazol é barato, seguro e pode ser dado por quem não é profissional de saúde (a OMS cita professores), a estratégia mundial é tratar periodicamente todas as crianças em idade escolar das áreas endêmicas, sem exame prévio, para reduzir a carga de vermes e os danos de nutrição e crescimento. Em 2021, segundo a OMS, mais de 500 milhões de crianças receberam o tratamento nos países endêmicos, 62 % das que estavam em risco. No Brasil, o espaço institucional dessas ações é o Programa Saúde na Escola, criado em 2007 pela articulação dos ministérios da Saúde e da Educação, que leva à escola pública ações de prevenção e atenção à saúde, entre elas a avaliação e o tratamento das verminoses junto com a atenção primária. A campanha trata a criança; a prevalência só cai de forma duradoura quando o esgoto, a água tratada e o calçado cortam a reinfecção, e é por isso que a OMS descreve o controle como três pernas: tratamento periódico, educação em saúde e saneamento. O eixo coletivo, com os indicadores de incidência e prevalência e as políticas de água e esgoto, é o assunto de saneamento e saúde coletiva.

Não existe vacina em uso contra nenhuma verminose humana. Desenvolvê-las é difícil por razões que a biologia dos vermes explica: cada parasito passa por vários estágios, cada um com antígenos próprios, e os helmintos são especialistas em modular e silenciar a resposta imune do hospedeiro, com o qual convivem por anos. A resposta natural contra vermes é a resposta do tipo Th2, com anticorpos IgE e eosinófilos, a mesma que, dirigida contra pólen ou ácaros, produz as alergias; ela limita a infecção, mas raramente a elimina, e não impede a reinfecção. Há candidatas em ensaios clínicos, inclusive contra ancilostomídeos, com estudos em Minas Gerais; por ora, a prevenção depende de saneamento, hábitos e tratamento. O funcionamento de uma vacina e a diferença entre imunização ativa e passiva estão em vacinas e soros.

Como ler um ciclo de vida em esquema: cinco perguntas

A figura de um ciclo pode ter dez números, setas curvas e nomes em latim, e ainda assim se resolve com cinco perguntas feitas sempre na mesma ordem.

Exemplo resolvido: a figura numerada de 2016. Uma figura mostra o ciclo de um parasito com sete números: no topo, um ser humano (7); dentro dele, um verme adulto (1); abaixo, um ovo (2); na água, uma larva ciliada (3); um caramujo (4); e duas formas larvais na água (5 e 6). Quatro opções afirmam, respectivamente, que se trata de um cestódeo da espécie Taenia solium; que no intestino do hospedeiro intermediário (4) se formam ovos embrionados ricos em cisticercos; que a forma infectante é a larva 6, a cercária, que penetra ativamente a pele; e que nas fezes humanas saem proglótides grávidas ingeridas pelo hospedeiro 4. Qual está correta?

Pergunta 1: caramujo mais água mais larva ciliada é o Schistosoma mansoni, trematódeo; a primeira opção, que o chama de cestódeo e de Taenia solium, cai. Pergunta 2: o adulto (1) está dentro do ser humano (7), logo o ser humano é o definitivo e o caramujo (4) é o intermediário; no caramujo há multiplicação assexuada de larvas, não ovos nem cisticercos, e a segunda opção cai, com vocabulário de tênia (cisticercos) num ciclo de Schistosoma. Pergunta 3: a forma que chega à pele humana é a larva 6, a cercária, e a terceira opção descreve exatamente isso. Pergunta 4: pele, em contato com a água, o que a terceira opção também afirma (“penetrar ativamente na pele”). A quarta opção cai duas vezes: Schistosoma não tem proglótides (é um trematódeo, não um cestódeo), e o caramujo é infectado pelo miracídio que sai do ovo na água, não por ingerir fezes. Resposta: a terceira opção, que foi o gabarito C do item 62 do PAS 2 de 2016.

Conferência. Pergunta 5, por segurança: as medidas que apagam setas desse desenho são esgoto (entre 2 e a água) e não entrar na água (entre 6 e 7), e nenhuma opção falou em cozinhar carne, o que confirma que o ciclo é de água e não de carne. A opção correta é a única cujo vocabulário pertence inteiramente ao Schistosoma.

Como ler os dados: prevalência, positividade e escala

Verminose é assunto de inquérito: a saúde pública decide onde tratar e onde levar esgoto a partir de porcentagens de exames positivos, e a prova gosta de pedir a conta. Três cuidados resolvem a maior parte dos itens. Primeiro, prevalência é a proporção de pessoas infectadas num grupo examinado num dado momento; positividade é a mesma ideia aplicada aos exames de um programa; incidência conta casos novos num período, em geral por 100 mil habitantes. Segundo, uma porcentagem só se compara com outra se as populações forem comparáveis: escolares examinados num inquérito nacional não são a população brasileira. Terceiro, antes de dividir, veja a escala dos números: ovos por dia, exames por década, crianças por campanha.

Exemplo resolvido: do inquérito à campanha. No inquérito nacional de 2010 a 2015, 197 564 escolares foram examinados; a ascaridíase apareceu em 6,00 % dos examinados, a tricuríase em 5,41 % e a ancilostomose em 2,73 %. (a) Quantas vezes a ascaridíase foi mais frequente que a tricuríase nesse grupo, e como as duas se comparam com a ancilostomose? (b) Um município com 4 000 escolares, onde um inquérito local encontrou prevalência de ascaridíase igual à nacional, decide tratar todas as crianças em vez de só as positivas: quantas crianças serão tratadas sem estar infectadas, e por que a decisão ainda faz sentido?

(a) $6{,}00 / 5{,}41 \approx 1{,}11$: a ascaridíase foi cerca de 11 % mais frequente que a tricuríase, uma diferença pequena entre duas verminoses que entram pela mesma porta, a boca; a ancilostomose, que entra pela pele, ficou em menos da metade de qualquer uma das duas ($6{,}00 / 2{,}73 \approx 2{,}2$). (b) Com 6 % de prevalência, o esperado é $0{,}06 \times 4\,000 = 240$ crianças infectadas e $3\,760$ não infectadas, que receberiam albendazol sem precisar. A decisão faz sentido porque examinar 4 000 crianças custa mais que tratá-las, o remédio é seguro e barato, o exame de fezes único deixa de detectar parte dos infectados, e o objetivo da campanha não é curar 240 crianças, mas derrubar a quantidade de ovos que a escola inteira devolve ao solo, o que protege também as 3 760. A OMS recomenda exatamente isso onde a prevalência passa de certos limiares; abaixo deles, o tratamento volta a ser individual.

Conferência. Os 240 casos esperados são 6 % de 4 000, e 6 % é a prevalência nacional em escolares, que o enunciado mandou usar; se o município fosse do Norte ou do Nordeste, onde as prevalências foram maiores, o número real tenderia a ser maior. E a conta do remédio só vale porque a ascaridíase não se multiplica na pessoa: tratar hoje zera a carga, e o que acontece amanhã depende do solo.

Exemplo resolvido: a escala dos ovos. Uma fêmea de Ascaris põe cerca de 200 mil ovos por dia e vive de um a dois anos. Numa comunidade sem esgoto em que dez crianças têm, cada uma, duas fêmeas adultas, quantos ovos chegam ao ambiente por dia, e quantos em um ano?

Por dia: $10 \times 2 \times 200\,000 = 4\,000\,000$ de ovos, quatro milhões. Em um ano: $4\,000\,000 \times 365 \approx 1{,}46 \times 10^{9}$, quase um bilhão e meio de ovos de vinte vermes. A conta explica por que a lombriga é a verminose mais comum do mundo, por que um único portador sem fossa contamina um quintal inteiro e por que a prevenção age no esgoto, e não na sorte de cada ovo: basta uma fração minúscula deles embrionar e ser engolida para manter a infecção circulando.

Conferência. A ordem de grandeza bate com a estimativa de 800 a 900 milhões de pessoas infectadas no mundo: um parasito que produz ovos aos milhões por hospedeiro por mês não precisa de nenhum vetor para se manter, só de fezes no chão.

Erros clássicos que a prova explora

Cada frase abaixo é um item em potencial, e cada uma tem uma correção de uma linha.

1. “Teníase e cisticercose são a mesma doença.” Mesma espécie, duas doenças: cisticerco na carne dá teníase (adulto no intestino); ovo com fezes dá cisticercose (larvas nos tecidos). O item 85 do PAS 2 de 2013 trocou os estágios.
2. “Quem come carne de porco malpassada pega cisticercose.” Pega teníase. Cisticercose vem de ovos, inclusive por autoinfecção de quem tem a tênia, e pode atingir quem nunca comeu carne.
3. “O caramujo é o agente (ou o vetor) da esquistossomose.” O agente é o Schistosoma mansoni; o caramujo Biomphalaria é o hospedeiro intermediário, onde a larva se multiplica. Vetor transporta picando; caramujo não pica.
4. “Esquistossomose se pega bebendo água contaminada.” A cercária atravessa a pele de quem entra na água. Ferver a água de beber não protege quem lava roupa no riacho; esgoto e não exposição protegem.
5. “Filariose se pega pela água ou pela falta de higiene.” É transmitida pela picada do Culex. A única medida de saneamento que ajuda é a que reduz os criadouros do mosquito. O item 77 do PAS 2 de 2021 juntou ferver a água com filariose e ancilostomose: errado.
6. “Verminose se pega só por água e comida.” Ancilostomose, estrongiloidíase, esquistossomose e larva migrans entram pela pele; filariose entra pela picada.
7. “Verme é um filo (ou uma classe) de animais.” São dois filos sem parentesco próximo, Platyhelminthes e Nematoda; a palavra descreve a forma, não a origem.
8. “Lombriga é platelminto.” É nematódeo, cilíndrica, com tubo digestório completo. Platelmintos são a tênia, o Schistosoma e a planária.
9. “A tênia tem boca e intestino.” Cestódeos não têm sistema digestório; absorvem nutrientes pelo tegumento. O escólex fixa, não come.
10. “O ser humano é hospedeiro intermediário da esquistossomose porque adoece mais.” Definitivo é onde há reprodução sexuada; os adultos acasalam nas veias humanas. Tamanho e sofrimento não definem o papel.
11. “Oxiúro vem de doce.” Vem de ovo engolido, levado pelas mãos a partir da pele anal, dos lençóis e da poeira. O açúcar não cria vermes.
12. “Verminose é doença de criança.” As crianças têm mais carga por se expor mais ao solo, mas pescadores, lavadeiras, agricultores e trabalhadores de obra são os casos típicos de esquistossomose e ancilostomose. A idade muda a exposição, não a biologia.
13. “Antibiótico trata verminose.” Trata bacteriose. Verminose se trata com anti-helmíntico (albendazol, praziquantel, ivermectina).
14. “Depois de tratada, a criança não pega mais.” Não há imunidade duradoura nem vacina; se o solo continua contaminado, a reinfecção recomeça. Por isso as campanhas se repetem e o saneamento é a medida de fundo.
15. “Fezes frescas transmitem lombriga.” Os ovos de Ascaris precisam de semanas no solo para embrionar; o elo é o ambiente, não o contato direto.
16. “Giardíase é verminose.” É protozoose, causada por um eucarionte unicelular; a diferença está em protozoários e protozooses.

O essencial em meia página

Verminose é doença causada por helminto, animal parasito de dois filos sem parentesco próximo: Platyhelminthes (achatados, acelomados, sistema digestório incompleto ou ausente, hermafroditas; tênias, Schistosoma, planárias) e Nematoda (cilíndricos, pseudocelomados, tubo digestório completo, cutícula, dioicos; lombriga, ancilostomídeos, oxiúro, Trichuris, Strongyloides, filárias). Verme não é grupo natural.

Seis termos resolvem qualquer ciclo: hospedeiro definitivo (reprodução sexuada; o ser humano em quase todas), intermediário (larvas: porco, boi, caramujo), ciclo monoxênico (um hospedeiro: geo-helmintos, oxiúro) ou heteroxênico (tênias, Schistosoma, filária), forma infectante (ovo, larva no solo, cercária, cisticerco, larva no mosquito), porta de entrada (boca, pele, picada) e vetor (quem transporta picando; o Culex é vetor, o caramujo não). A prevenção ataca a porta real: esgoto e higiene para o que entra com fezes; cozimento para o que entra com carne; calçado para o solo; não entrar na água para a cercária; controle do mosquito para a picada.

Tabela mínima. Teníase: cisticerco na carne de porco (T. solium) ou de boi (T. saginata), adulto no intestino; cisticercose: ovos de T. solium com fezes, larvas em músculo, olho e cérebro (epilepsia), também por autoinfecção; cozimento previne uma, saneamento previne a outra. Esquistossomose: ovo nas fezes, miracídio, caramujo Biomphalaria (multiplicação assexuada), cercária penetra a pele na água, adultos nas veias do intestino, ovos retidos no fígado dão a barriga-d’água; endêmica no Nordeste, Espírito Santo e Minas Gerais; esgoto e não exposição; praziquantel. Ascaridíase: ovo embriona semanas no solo, larva passa pelo pulmão (ciclo de Loss), fêmea de 20 a 35 cm põe 200 mil ovos por dia; obstrução intestinal. Ancilostomose: larva do solo pela pele do pé, pulmão, intestino, suga sangue, anemia (amarelão, Jeca Tatu); calçado e esgoto; Necator domina no Brasil. Tricuríase: ovo, intestino grosso, prolapso retal. Estrongiloidíase: pele, autoinfecção, hiperinfecção em imunossuprimidos, ivermectina. Enterobiose: ovos na pele anal à noite, mãos, roupa de cama, tratar a casa toda; não vem de doce. Filariose: W. bancrofti, picada do Culex, adultos nos vasos linfáticos, microfilárias noturnas, linfedema e elefantíase após anos; Brasil validado pela OPAS/OMS em setembro de 2024 como livre do problema de saúde pública. Larva migrans cutânea, toxocaríase e hidatidose: vermes de cão e gato em que o ser humano é beco sem saída ou intermediário acidental; vermifugar os animais.

Geo-helmintíases: 1,5 bilhão de infectados no mundo (OMS); os vermes não se multiplicam na pessoa (exceto Strongyloides); desparasitação em massa de escolares com albendazol, no Brasil via Programa Saúde na Escola, mais saneamento e educação. Não há vacina contra verminose; antibiótico não trata. Leitura de ciclo: quem é o agente, onde há sexo, qual forma infecta, por onde entra, que seta cortar. Leitura de dados: prevalência é proporção de examinados, incidência é casos novos por população, e porcentagem de escolares não é porcentagem do país.