Saneamento e saúde coletiva

Duas regiões administrativas do Distrito Federal recebem a mesma chuva de dezembro. Numa delas, a água chega pela rede da Caesb, o esgoto sai por um cano e vai a uma estação de tratamento, o lixo é recolhido três vezes por semana e a enxurrada escorre por bocas de lobo. Na outra, de ocupação recente, a água vem por caminhão e fica guardada em tambores no quintal, o esgoto corre numa vala aberta, os sacos de lixo se acumulam num terreno e a água da chuva alaga a rua até a altura do joelho. Três semanas depois, o posto de saúde da segunda região registra quarenta crianças com diarreia, dois adultos com leptospirose e os primeiros casos de dengue do ano. No posto da primeira, quase nada. O rotavírus é o mesmo, a Leptospira é a mesma, o Aedes aegypti é o mesmo. O que muda é o caminho que cada agente encontra entre uma pessoa e outra, e esse caminho é feito de canos, tampas, caminhões e bueiros.

Esta página trata desse caminho. A biologia de cada agente (que célula ele é, como se multiplica, por onde entra) está nas páginas de bactérias, vírus, protozoários, fungos e verminoses. Aqui interessa a epidemia: por que a mesma doença atinge muitos num bairro e ninguém no vizinho, como se mede isso com números que permitem comparar cidades, e o que o poder público faz, ou deixa de fazer, para cortar o caminho. É a camada em que a saúde deixa de ser assunto de consultório e vira assunto de orçamento, de lei e de obra. A prova do PAS a cobra desde 2007, quase sempre pela mesma porta: uma medida sanitária correta cruzada com a doença errada, uma medida epidemiológica trocada pela vizinha, ou uma promessa absoluta onde a biologia só autoriza uma redução de risco.

Saúde é um estado coletivo, e a epidemia tem sociologia

A Organização Mundial da Saúde definiu, na sua Constituição de 1948, que saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. A frase tem duas consequências práticas. A primeira: uma pessoa sem nenhuma infecção, mas que mora numa rua alagada, trabalha sem proteção numa linha de abate e não dorme por causa do barulho, não está saudável no sentido da definição. A segunda: se saúde depende do ambiente, da renda e das relações sociais, ela não se produz só com remédio e hospital. Produz-se com água, esgoto, moradia, trabalho seguro, vacina, escola e informação. Esse conjunto de condições que distribui a doença de modo desigual na população tem nome: determinantes sociais da saúde.

A frase que resume esta página é curta: a doença tem biologia, a epidemia tem sociologia. O vibrião do cólera é um só; a epidemia de cólera depende de quem bebe água com fezes, e isso depende de onde a pessoa mora, de quanto ganha e de quem decidiu, ou não, levar a rede de esgoto até lá. A prova já cobrou a ideia pelo lado histórico. No PAS 2 de 2007, item 80, um bloco sobre a varíola no Rio de Janeiro do século XIX afirmava que as epidemias de varíola da sociedade oitocentista foram associadas ao tráfico de escravizados e que, analogamente, a disseminação de doenças como a AIDS e a malária está associada, entre outros fatores, a movimentos migratórios atuais. O gabarito foi certo: doença viaja com gente, e explicar uma epidemia exige falar de navios, estradas, fronteiras e trabalho, não só de um microrganismo.

Um erro clássico de leitura é transformar isso em moral individual: dizer que a família adoeceu porque não ferve a água ou não tampa a caixa. A pergunta de saúde coletiva é anterior: por que essa família precisa guardar água em tambor? A resposta está no abastecimento intermitente, e a intervenção que funciona é coletiva. Pedir que cada morador resolva sozinho o que é problema de rede é o oposto do que esta página ensina.

Saneamento básico são quatro serviços, não um

No Brasil, saneamento básico tem definição legal. A Lei 11.445, de 2007, a Lei Nacional de Saneamento Básico, define no artigo 3.º o conjunto de serviços, infraestruturas e instalações de quatro componentes:

O primeiro erro da prova nasce aqui: tratar saneamento como sinônimo de esgoto. Um item que atribua ao saneamento só a rede coletora erra por omissão, e um item que ligue a drenagem urbana à saúde (alagamento, leptospirose) está certo, embora pareça assunto de engenharia. Repare também que a lei fala em tratamento e disposição final dos esgotos: coletar e lançar no rio não cumpre a definição.

Em 2020, a Lei 14.026 atualizou esse marco legal e fixou, no artigo 11-B, as metas de universalização: os contratos de prestação dos serviços devem garantir o atendimento de 99 % da população com água potável e de 90 % da população com coleta e tratamento de esgotos até 31 de dezembro de 2033, além de metas de não intermitência do abastecimento, de redução de perdas e de melhoria do tratamento. Guarde os dois números e a data: eles aparecem adiante, na seção dos dados do país, como régua para medir quanto falta. A lei também define que os serviços seguem princípios como a universalização do acesso e a integralidade (todas as atividades de cada componente), e que o manejo de resíduos inclui a compostagem e a triagem para reciclagem, não só o caminhão de coleta.

Da captação à torneira: o que uma ETA faz

A água de um rio ou de um reservatório carrega argila em suspensão, matéria orgânica, bactérias, protozoários e vírus. Uma estação de tratamento de água (ETA) convencional, como as que a Caesb opera no Distrito Federal, a transforma em água potável numa sequência de etapas físicas e químicas:

1. Captação e adução. A água bruta é retirada do manancial (um rio, um lago, um poço) e bombeada até a estação.
2. Coagulação. Adiciona-se um coagulante, em geral um sal de alumínio ou de ferro, com agitação intensa. O coagulante neutraliza as cargas das partículas finas em suspensão, que passam a se agrupar.
3. Floculação. Com agitação lenta, as partículas agrupadas crescem e formam flocos visíveis, que prendem argila, matéria orgânica e boa parte dos microrganismos.
4. Decantação. Em tanques onde a água anda devagar, os flocos, mais pesados, afundam e formam um lodo no fundo. A água clarificada sai por cima.
5. Filtração. A água decantada atravessa camadas de areia e carvão (meio poroso granular), que retêm os flocos menores que não afundaram.
6. Desinfecção e fluoretação. Adiciona-se cloro (ou outro desinfetante) para matar os microrganismos que restaram; e adiciona-se flúor, para a prevenção da cárie. A água segue para os reservatórios e para a rede.

A desinfecção é a etapa que responde pela segurança microbiológica, mas ela só funciona depois da clarificação: a matéria orgânica e as partículas consomem o cloro e protegem os microrganismos. Por isso a ordem das etapas importa, e por isso o cloro é dosado para sobrar um pouco. A norma de potabilidade do Ministério da Saúde (Portaria GM/MS 888, de 2021) exige um teor mínimo de 0,2 mg/L de cloro residual livre em toda a extensão do sistema de distribuição, do reservatório ao ponto de consumo: é esse resíduo que protege a água contra uma contaminação no caminho, num cano rompido ou numa caixa d’água suja. A fluoretação, o papel do flúor no esmalte e os limites do fluoreto na água estão na página de água e sais minerais.

Exemplo resolvido (cloro residual na rede). Uma análise na ponta da rede de um bairro encontrou 0,12 mg/L de cloro residual livre; outra, no reservatório que abastece o bairro, encontrou 0,9 mg/L. (a) A água do bairro atende à norma? (b) O que a diferença entre os dois pontos sugere?

Leitura. A norma exige o mínimo de 0,2 mg/L em toda a extensão do sistema, inclusive no ponto de consumo. O valor na ponta (0,12) está abaixo do mínimo; o valor no reservatório (0,9) está acima. Resposta. (a) Não: a ponta da rede não atende. (b) O cloro foi consumido no caminho. Isso acontece quando há matéria orgânica na rede (infiltração de esgoto num cano rompido, rede antiga com depósitos) ou quando a água fica muito tempo parada em trechos de ponta. A diferença indica onde investigar, e o problema não se resolve fervendo a água de cada casa: resolve-se consertando a rede. Conferência. O cloro residual é um indicador indireto: ele não mede bactérias, mede a capacidade de a água se defender de uma contaminação. Um resíduo baixo não prova que a água esteja contaminada; prova que ela deixou de estar protegida.

Da descarga ao rio: o que uma ETE faz e o que acontece sem ela

O esgoto doméstico é, em volume, quase todo água. O resto é matéria orgânica (fezes, restos de comida, sabão), nutrientes (nitrogênio e fósforo), e os agentes que saem nas fezes de quem está infectado: vírus da hepatite A e rotavírus, Vibrio cholerae e Salmonella Typhi, cistos de Giardia e de Entamoeba, ovos de vermes. Uma estação de tratamento de esgoto (ETE) reproduz, de forma acelerada e controlada, o que um rio faria em quilômetros de leito: deixa as bactérias comerem a matéria orgânica.

• Tratamento preliminar. Grades retêm sólidos grandes (plásticos, panos); uma caixa de areia deixa a areia afundar.
• Tratamento primário. Um decantador deixa os sólidos em suspensão afundarem; o lodo primário é retirado.
• Tratamento secundário (biológico). É o coração da estação. No processo de lodos ativados, o esgoto é aerado em tanques onde bilhões de bactérias aeróbias consomem a matéria orgânica dissolvida e se multiplicam, formando flocos que depois decantam; parte do lodo volta ao tanque para manter a população de bactérias. Em lagoas de estabilização, o mesmo trabalho é feito ao ar livre e devagar, com algas fornecendo oxigênio de dia. Em reatores anaeróbios, bactérias que vivem sem oxigênio digerem a matéria orgânica e produzem biogás, uma mistura rica em metano. O metabolismo por trás disso, respiração aeróbia e fermentação, está em bactérias, respiração celular e fermentação.
• Tratamento terciário. Quando o corpo receptor exige, remove-se nitrogênio e fósforo (para evitar a eutrofização) e desinfeta-se o efluente. Lagos e represas, corpos d’água parados, são os que mais pedem essa etapa. Segundo a Caesb, nove das dezessete estações de tratamento de esgoto do Distrito Federal têm tratamento em nível terciário; as demais param no secundário.
• Lodo. O que sobra, o lodo de esgoto, é desaguado e pode ir para aterro, para compostagem ou, depois de tratado, para uso agrícola como composto; nos digestores anaeróbios, gera biogás. O PAS 2 de 2015, item 77, afirmou que os resíduos orgânicos do esgoto doméstico não podem ser reaproveitados para a produção de adubo nem de biogás; o gabarito foi errado, porque as duas coisas existem e são práticas correntes.

A medida que resume a carga de matéria orgânica é a DBO (demanda bioquímica de oxigênio): a quantidade de oxigênio que as bactérias vão consumir para decompor a matéria orgânica de um volume de água. Esgoto bruto tem DBO alta; uma boa ETE remove a maior parte dela. É por isso que esgoto sem tratamento mata peixes mesmo sem nenhum veneno: as bactérias do rio consomem o oxigênio dissolvido para decompor o que chegou, e os peixes morrem asfixiados. Com nitrogênio e fósforo de sobra, as algas proliferam, morrem e alimentam de novo as bactérias; essa sequência, a eutrofização, está detalhada em ciclos biogeoquímicos e em impactos ambientais e biodiversidade.

Duas palavras decidem itens de prova nessa seção. Coletado é o esgoto que entra numa rede; tratado é o que chega a uma estação e sai dela com a carga reduzida. Uma cidade pode coletar 100 % e tratar 70 %: os 30 % restantes vão ao rio por canos que terminam na margem. E uma casa com fossa séptica bem construída e esvaziada não está “sem saneamento”: a lei admite soluções individuais onde a rede não chega (artigo 45 da Lei 11.445) e cita a fossa séptica entre as unidades de tratamento, e o IBGE a conta como esgotamento adequado; o que não serve é a fossa rudimentar (um buraco no chão), que contamina o lençol freático e, com ele, o poço do vizinho.

Fecal-oral: a via que o esgoto corta

Um agente que sai nas fezes de uma pessoa e entra pela boca de outra percorre a via fecal-oral. O veículo quase sempre é a água (bebida, usada para lavar alimentos, ou a água de irrigação de uma horta) e, com frequência, as mãos. A tabela reúne as doenças que a prova chama de veiculação hídrica. Guarde a coluna do agente, porque é nela que a banca troca um substantivo, e a coluna da prevenção, que é a mesma para todas.

Os ciclos dos agentes, as formas de resistência e os sintomas estão nas páginas próprias: cólera, tifoide e salmoneloses em bactérias; hepatite A, rotavírus e pólio em vírus; giardíase e amebíase em protozoários; os vermes em verminoses. Aqui importa o que elas têm em comum: todas são cortadas pelo mesmo par de obras, rede de esgoto com tratamento e água tratada, e por isso a prova as agrupa. O PAS 2 de 2019, item 36, afirmou que giardíase, amebíase, febre tifoide e cólera, doenças causadas por bactérias e protozoários, podem acometer a população que consome água e alimentos contaminados, o que é favorecido pela ausência de tratamento de esgoto adequado e de medidas básicas de saneamento. Certo: os agentes estão atribuídos ao conjunto (duas bacterioses e duas protozooses), e a via e a prevenção estão corretas. O PAS 2 de 2021, item 75, afirmou que a cólera é causada pelo consumo de água ou alimentos contaminados por uma bactéria e que, sem controle, pode causar desidratação grave e morte; também certo. Já em 2012 (item 40, tipo C), a opção correta era a que dava o saneamento básico como medida profilática contra o Vibrio cholerae; as erradas davam vacinação contra as gastroenterites por Salmonella (não há vacina de rotina), higiene e saneamento como prevenção do botulismo (que vem da toxina em alimentos mal conservados) e a conservação de alimentos como suficiente contra a difteria (que se previne com vacina).

Água de contato, não de ingestão: esquistossomose e leptospirose

Duas doenças ligadas à água não entram pela boca, e isso muda a medida que funciona.

Na esquistossomose, os ovos do verme saem nas fezes humanas; na água doce, a larva infecta um caramujo (o hospedeiro intermediário, do gênero Biomphalaria), e dele saem as larvas que penetram ativamente pela pele de quem entra na água. A via é o contato com água contaminada por fezes, não a ingestão: ferver a água de beber não protege quem pesca, lava roupa ou atravessa o açude. O que corta o ciclo é o esgoto (os ovos deixam de chegar à água) e evitar o contato com coleções de água com caramujos. O PAS 1 de 2020, item 80, afirmou que tratamento da água e melhorias nas condições de saneamento básico são medidas de prevenção da esquistossomose, e o gabarito foi certo: a doença depende de fezes na água. O ciclo do verme é assunto de verminoses.

Na leptospirose, o agente é uma bactéria, Leptospira, eliminada na urina de roedores. Segundo o Ministério da Saúde, a transmissão se dá pela exposição direta ou indireta à urina de animais infectados, com penetração pela pele com lesões, pela pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou pelas mucosas. As inundações propiciam a disseminação da bactéria, e a ocorrência está relacionada à infraestrutura sanitária precária e à alta infestação de roedores; a letalidade pode chegar a 40 % nos casos mais graves. É a doença da enchente, e por isso é a doença da drenagem urbana e do manejo de resíduos (o lixo alimenta os ratos). Depois de uma enchente, a orientação do Ministério é consumir só água potável, filtrada, fervida ou clorada, porque as canalizações se rompem, e retirar a lama com luvas e botas. Nenhuma dessas medidas é individual por escolha: elas remendam, por alguns dias, a falta de uma obra.

Água parada, não água suja: o Aedes e o controle vetorial

A dengue, a zika e a chikungunya são arboviroses: vírus transmitidos pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. O agente etiológico é o vírus; o mosquito é o vetor. O Ministério da Saúde descreve a transmissão como principalmente vetorial, pela picada de fêmeas infectadas; a transmissão vertical e por transfusão é rara. Dizer que o mosquito causa a dengue troca o vetor pelo agente, e o erro tem consequência: a vacina age contra o vírus, no hospedeiro; o controle de criadouros age contra o mosquito, no ambiente; nenhum dos dois age sobre o outro.

O ciclo do mosquito é o que faz da dengue uma doença urbana e um problema de saneamento. A fêmea põe os ovos na parede de recipientes com água parada e limpa: caixa d’água destampada, tambor, prato de vaso, calha, pneu, garrafa, ralo, laje. Os ovos resistem meses secos; a larva vive na água e vira adulto em cerca de uma a duas semanas no calor. A relação com o lixo é real, mas indireta: um pneu ou uma embalagem no terreno baldio guarda água de chuva. E a relação com a falta de água encanada é direta: onde o abastecimento é intermitente, cada casa guarda água em recipientes, e cada recipiente é um criadouro em potencial. É por isso que a coleta de lixo e o abastecimento regular são medidas contra a dengue, e por isso a frase “dengue vem da sujeira” erra o mecanismo: a água do esgoto, rica em matéria orgânica, não é boa para a larva do Aedes; a água limpa da caixa é.

O PAS 2 de 2016, item 84, afirmou que entre as medidas preventivas para o controle das arboviroses está o consumo de água potável tratada, porque o surgimento dessas doenças estaria relacionado à ingestão de água contaminada por mosquitos vetores. Gabarito errado: arbovirose se pega pela picada; a água importa como criadouro, não como bebida. A medida sanitária (água tratada) é boa; a doença é da coluna errada.

Exemplo resolvido (ler um LIRAa). Em janeiro, a vigilância de uma cidade vistoriou 2 500 imóveis sorteados e encontrou larvas em 115 deles; 60 % dos recipientes positivos eram depósitos de água ao nível do solo (tambores e tonéis). Em que faixa a cidade está, e que medida o resultado pede?

Leitura. IIP = 115 ÷ 2 500 × 100 = 4,6 %. Acima de 3,9 %: faixa de risco. Resposta. A cidade está em risco de surto, e o criadouro dominante é o recipiente em que as famílias guardam água. A medida que ataca a causa não é o fumacê (que mata só os adultos voando naquele momento e não atinge ovos nem larvas): é tampar e tratar os depósitos e, no fundo, regularizar o abastecimento para que ninguém precise guardar água. Conferência. Se os 115 positivos fossem pneus no terreno baldio, a resposta mudaria (coleta e descarte), com o mesmo IIP. O índice diz quanto; o tipo de recipiente diz onde agir.

Em 2024 o Brasil viveu a maior epidemia de dengue da sua série histórica: 6 484 890 casos prováveis e 5 972 mortes confirmadas, segundo o painel de monitoramento das arboviroses do Ministério da Saúde consultado em 3 de janeiro de 2025. A resposta combinou o que esta página separa: controle de criadouros e vistoria domiciliar (ambiente), vacina para faixas etárias prioritárias (hospedeiro) e, em algumas cidades, a liberação de mosquitos com a bactéria Wolbachia, que reduz a capacidade do vírus de se multiplicar no inseto. A vacina e a biologia do vírus estão em vírus e em vacinas e soros. A malária, transmitida pelo Anopheles, e a doença de Chagas, transmitida pelo barbeiro, seguem a mesma lógica de vetor, com alavancas próprias (mosquiteiro e diagnóstico rápido; casa de alvenaria sem frestas) descritas em protozoários.

Lixão não é aterro: resíduos, vetores e a lei de 2010

O lixo doméstico entra na saúde coletiva por três caminhos. Ele guarda água (o criadouro do Aedes, visto acima). Ele alimenta animais que carregam microrganismos: ratos (leptospirose), moscas e baratas (que transportam agentes fecais para a comida), urubus e cães que se alimentam de restos. E ele produz chorume, o líquido escuro da decomposição, que infiltra no solo e chega ao lençol freático e aos poços. Cada caminho corresponde a uma falha de destinação, e a prova distingue três destinos pelo nome que não aparece no item:

O PAS 2 de 2015, item 78 (tipo C), perguntou qual destinação se recomenda para reduzir os impactos ambientais do lixo urbano e os riscos à saúde pública: as opções descreviam a incineração, o lixão (“dispostos diretamente sobre o solo”), o aterro controlado (“lançados em depósito apropriado e cobertos com uma camada de terra”) e o aterro sanitário (“acondicionados em solo compactado, em camadas sucessivas, e coberto por material inerte”); a correta era a última. Repare que nenhuma opção dizia o nome: quem só decorou “aterro sanitário é o certo” não resolve o item; quem sabe o que o aterro sanitário faz, resolve.

A Política Nacional de Resíduos Sólidos (Lei 12.305, de 2010) organiza o assunto em três regras que a prova cobra. Primeira, a ordem de prioridade do artigo 9.º: não geração, redução, reutilização, reciclagem, tratamento dos resíduos e, só então, disposição final ambientalmente adequada dos rejeitos (o que não pode mais ser reaproveitado). Segunda, as proibições do artigo 47: é proibido lançar resíduos em praias, no mar ou em corpos d’água, lançá-los in natura a céu aberto (o lixão) e queimá-los a céu aberto. Terceira, o prazo do artigo 54 para a disposição final adequada dos rejeitos: a lei deu quatro anos a partir da publicação (agosto de 2014); a Lei 14.026, de 2020, reescreveu o artigo e escalonou o fim dos lixões por porte de município, de 2 de agosto de 2021 (capitais e regiões metropolitanas) a 2 de agosto de 2024 (municípios com menos de 50 mil habitantes), e muitos municípios ainda não cumpriram. A lei também reconhece os catadores de materiais reutilizáveis e recicláveis como parte da política: prevê a integração deles nas ações de responsabilidade compartilhada e o incentivo a cooperativas, o que transforma um trabalho feito por décadas nos lixões, sem proteção, em serviço de coleta seletiva com contrato. Reduzir, reutilizar e reciclar, e a diferença entre os três, estão em impactos ambientais e biodiversidade; o PAS 1 de 2021, item 74, cobrou o tripé como prática sustentável (certo).

O PAS 2 de 2018, item 94 (tipo C), ancorado numa reportagem sobre o Sol Nascente, no Distrito Federal, pediu a opção correta a respeito dos lixões e de seu impacto sobre os seres vivos. A opção correta dizia que animais que se alimentam de resíduos sólidos nos lixões podem se contaminar com microrganismos e transmitir doenças para outros seres vivos. As erradas falhavam na zoologia: celenterados (águas-vivas, corais, hidras) são animais aquáticos e não se reproduzem em lixão; baratas não têm larvas, as jovens são ninfas parecidas com o adulto; e os fungos, longe de achar o lixão inóspito, proliferam em qualquer lugar quente, úmido e rico em matéria orgânica. O item vizinho, 93, sobre pneus e criadouros de Aedes, foi anulado pela banca.

Quatro números que não se trocam: incidência, prevalência, mortalidade, letalidade

Comparar a saúde de duas cidades exige contar doentes de um jeito que não dependa do tamanho da cidade. Dez casos numa cidade de mil habitantes pesam mais que cem casos numa de um milhão. Por isso a epidemiologia usa coeficientes: casos divididos pela população, multiplicados por uma constante (100 mil, 10 mil, mil) para que o número fique legível.

As quatro andam em sentidos independentes, e é isso que a prova testa. Um tratamento eficaz derruba a letalidade (menos doentes morrem) e a mortalidade (menos mortes na população), mas não impede ninguém de se infectar: a incidência não se move. Só a prevenção (saneamento, vacina, controle de vetor, preservativo) derruba a incidência. E a prevalência pode subir enquanto a incidência cai: numa doença crônica bem tratada, as pessoas param de se infectar, mas as já infectadas vivem mais e continuam na conta.

Exemplo resolvido (um município, quatro números). Um município de 80 000 habitantes registrou, em um ano, 320 casos novos de uma doença diarreica; no fim do ano, 1 200 pessoas estavam em tratamento; dos 320 casos novos, 8 morreram. Calcule a incidência e a mortalidade por 100 mil habitantes, a prevalência em porcentagem e a letalidade.

Leitura. Incidência: 320 ÷ 80 000 × 100 000 = 400 por 100 mil. Mortalidade: 8 ÷ 80 000 × 100 000 = 10 por 100 mil. Prevalência: 1 200 ÷ 80 000 = 0,015 = 1,5 %. Letalidade: 8 ÷ 320 = 0,025 = 2,5 %. Conferência. A letalidade (2,5 %) é 250 vezes maior que a mortalidade (0,01 %) porque o denominador é 250 vezes menor: 320 doentes contra 80 000 habitantes. Nunca compare uma com a outra como se fossem a mesma coisa. Extensão. No ano seguinte, a prefeitura leva rede de esgoto a dois bairros e distribui medicamento nas escolas. Com o esgoto, os casos novos caem para 150 (incidência de 187,5 por 100 mil); com o medicamento, os tratados saem da conta e a prevalência cai. Se só distribuísse medicamento, a prevalência cairia, mas a incidência não: as crianças voltariam a se infectar na mesma água.

Foi exatamente essa distinção que decidiu um par de itens do PAS 2 de 2008, num bloco com um gráfico sobre a AIDS no Brasil. O item 53 afirmava que a taxa de mortalidade por AIDS vinha caindo como consequência da política de acesso gratuito aos medicamentos antirretrovirais; certo, porque o tratamento age sobre quem já está infectado e evita a morte. O item 52 afirmava que a descoberta dos antirretrovirais reduziu a incidência de novos casos de AIDS no Brasil; errado, porque remédio trata, não previne, e o gráfico do bloco mostrava a mortalidade em queda sem a mesma trajetória na incidência. Uma nota de atualização: hoje se sabe que a pessoa em tratamento com carga viral indetectável não transmite o HIV por via sexual, de modo que o tratamento em larga escala também tem efeito preventivo. Isso não muda o julgamento do item de 2008, que fala da descoberta do medicamento e do registro histórico daqueles anos, mas mostra que a fronteira entre tratar e prevenir pode se mover quando o tratamento altera a transmissão.

A mesma lógica vale para a vacina: ela reduz o risco, não garante resultado. No PAS 2 de 2022, item 61, a afirmação de que um programa de vacinação das aves de um criador “garantirá” boa produtividade e retorno financeiro foi julgada errada: a medida é correta, a promessa é impossível. A conta da eficácia de uma vacina (redução relativa do risco entre vacinados e placebo) e o motivo pelo qual eficácias de ensaios diferentes não se comparam estão em vacinas e soros.

Surto, endemia, epidemia, pandemia: palavras com número por trás

Endemia é a presença habitual de uma doença numa região, com um número de casos dentro do esperado para a época do ano: a dengue é endêmica no Brasil, a malária é endêmica na Amazônia. Epidemia é a ocorrência de casos acima do esperado para aquele lugar e aquela época. Surto é uma epidemia restrita a um espaço pequeno (uma escola, um navio, um bairro) ou a um período curto. Pandemia é a epidemia que se espalha por vários países e continentes.

A palavra que decide é “esperado”. Epidemia não é muitos casos: é mais casos do que a série histórica previa. Uma região com 500 casos de dengue num fevereiro em que costuma ter 600 está em situação endêmica; uma região com 50 casos de uma doença que nunca registrou está em epidemia. É por isso que a vigilância constrói, para cada doença e cada semana do ano, um limiar endêmico a partir dos anos anteriores: a curva do ano corrente é comparada com esse limiar, e o alerta dispara quando ela o cruza.

Exemplo resolvido (ler a curva). Uma cidade registra, por semana epidemiológica, os casos de uma doença: 60, 70, 90, 150, 260, 410, 380, 240, 120, 70 (semanas 1 a 10). O limiar endêmico para essas semanas fica em torno de 100 casos. Em que semana começa a epidemia, em que semana ocorre o pico e quantos casos acima do limiar houve nas semanas 4 a 9?

Leitura. A curva cruza os 100 casos na semana 4 (150). O pico é a semana 6 (410). Excesso: (150 − 100) + (260 − 100) + (410 − 100) + (380 − 100) + (240 − 100) + (120 − 100) = 50 + 160 + 310 + 280 + 140 + 20 = 960 casos acima do esperado. Conferência. Na semana 10 a curva (70) volta para baixo do limiar: a epidemia terminou. Note que o pico de casos notificados costuma vir uma ou duas semanas depois do pico de infecções, pelo tempo entre picar, adoecer e procurar o serviço; e que uma queda nas notificações pode refletir menos doença ou menos gente sendo atendida e testada. A curva descreve o que o sistema registrou.

Esse registro tem nome e lei. A notificação compulsória é a comunicação obrigatória à autoridade de saúde, feita por médicos, profissionais e estabelecimentos de saúde públicos e privados, da suspeita ou da confirmação de doenças e agravos de uma lista nacional (cólera, dengue, febre amarela, sarampo, leptospirose, entre dezenas de outras). As notificações alimentam o Sinan, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação, que é a fonte das curvas, dos mapas e dos coeficientes que esta página ensina a ler. Sem notificação não há limiar, e sem limiar não há epidemia declarada: a vigilância epidemiológica é a parte do sistema de saúde que conta antes de agir.

Mortalidade infantil, expectativa de vida e a transição epidemiológica

Dois indicadores resumem, como poucos, a saúde de uma população. A taxa de mortalidade infantil é o número de crianças que morrem antes de completar um ano a cada mil nascidas vivas no mesmo período. A expectativa de vida ao nascer é o número médio de anos que uma geração viveria se as taxas de mortalidade de cada idade observadas naquele ano se mantivessem. Os dois medem, no fundo, a mesma coisa pela qual esta página passou: quantas crianças sobrevivem à diarreia, à pneumonia e às doenças que a vacina evita, e quantos adultos chegam à velhice.

Fonte: estimativas do Grupo Interagencial das Nações Unidas para a Mortalidade Infantil e da Divisão de População da ONU, publicadas nos Indicadores de Desenvolvimento do Banco Mundial, consultados em 3 de outubro de 2026; valores arredondados. Em 1960, uma em cada oito crianças brasileiras morria antes do primeiro aniversário; em 2024, uma em cada oitenta. A queda de 2020 para 2021 na expectativa de vida (de 74,5 para 73,0 anos) é a marca da pandemia de covid-19 na série.

O que essa curva registra chama-se transição epidemiológica: a mudança do perfil de doenças de uma população, de um quadro dominado por doenças infecciosas e parasitárias, que matam crianças, para um quadro dominado por doenças crônicas não transmissíveis (cardiovasculares, câncer, diabetes), que matam adultos e idosos. Ela acompanha a transição demográfica: menos nascimentos, menos mortes, população que envelhece. No Brasil a transição foi rápida e incompleta. O país tem hoje a chamada dupla carga: as doenças crônicas de um país que envelheceu, somadas às infecciosas de um país que ainda não universalizou água e esgoto, com dengue, leptospirose, diarreias e tuberculose ainda presentes. A violência e os acidentes de trânsito, chamados de causas externas, compõem uma terceira carga. Um item que descreva o Brasil como um país que “superou” as doenças infecciosas erra pela metade que falta.

A relação entre saneamento e mortalidade infantil é a mais direta de toda a página. A diarreia infantil é doença de água e esgoto: a criança perde água e sais pelas fezes e morre de desidratação. Duas intervenções baratas mudaram a curva. A primeira foi coletiva: água tratada e esgoto onde chegaram. A segunda, individual mas distribuída pelo sistema público: a terapia de reidratação oral, o soro de água, açúcar e sal que repõe o que a diarreia tira, cuja base fisiológica está em água e sais minerais. As vacinas contra rotavírus e hepatite A do calendário nacional completam o cerco pelo lado do hospedeiro (vacinas e soros).

O SUS em uma página: direito, princípios e a porta de entrada

A Constituição de 1988 colocou a saúde entre os direitos sociais e escreveu, no artigo 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Repare na ordem das palavras: antes do acesso aos serviços vêm as políticas sociais e econômicas que reduzem o risco de doença, e a promoção e a proteção vêm antes da recuperação. O texto constitucional diz, com outras palavras, o que esta página diz: saúde se produz fora do hospital.

O artigo 198 organiza as ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada que constitui um sistema único, com três diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e participação da comunidade. A Lei 8.080, de 1990, regulamentou o Sistema Único de Saúde (SUS) e listou, no artigo 7.º, os princípios que todo item de prova pode cobrar:

• universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência: todo residente no país, sem carteira, sem contribuição prévia;
• integralidade de assistência, entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade;
• igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, princípio que a literatura de saúde coletiva chama de equidade: tratar de forma desigual os desiguais, dando mais a quem precisa mais;
• direito à informação, participação da comunidade, descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo e regionalização e hierarquização da rede.

O SUS não é um hospital nem uma rede de hospitais. É um sistema que vai da vigilância (quem conta os casos no Sinan, quem faz o LIRAa, quem fiscaliza a água) à atenção primária (as unidades básicas de saúde e as equipes de Saúde da Família, com médico, enfermeiro, técnicos e agentes comunitários de saúde que visitam as casas do território), aos hospitais e à alta complexidade (transplantes, quimioterapia), passando pela vacinação (o Programa Nacional de Imunizações, em vacinas e soros), pela vigilância sanitária de alimentos e medicamentos e pela produção pública de vacinas e soros em institutos como a Fiocruz e o Butantan. O agente comunitário que bate à porta para perguntar da caixa d’água, pesar a criança e lembrar a vacina é a face mais próxima dessa máquina, e é a que mais tem a ver com saneamento: ele vê o tambor destampado antes do LIRAa e a diarreia antes da notificação.

Tudo isso tem uma data de nascimento política. Em março de 1986, em Brasília, a 8.ª Conferência Nacional de Saúde reuniu, segundo a Biblioteca Virtual Sergio Arouca, da Fiocruz, mais de quatro mil delegados de todas as regiões e classes sociais, aberta em 17 de março pelo presidente José Sarney e presidida por Sergio Arouca, então presidente da Fiocruz. Foi a primeira conferência, desde a primeira edição em 1941, aberta à sociedade e não só a autoridades. Os debates se organizaram em três temas, saúde como direito, reformulação do sistema nacional de saúde e financiamento do setor, e o relatório final consolidou as teses do movimento da reforma sanitária: saúde como direito de cidadania e dever do Estado, um sistema único, descentralizado e com participação popular. Essas teses entraram quase inteiras nos artigos 196 a 200 da Constituição de 1988 e na Lei 8.080 de 1990. Quando um item diz que a saúde “passou a ser direito de todos” com a Constituição de 1988, está falando dessa sequência: Oitava, Constituinte, SUS.

Três nomes e uma alavanca: Snow, Oswaldo Cruz e a reforma sanitária

John Snow, Londres, 1854. Em agosto e setembro de 1854, o bairro do Soho, em Londres, teve um surto de cólera que matou centenas de pessoas em poucas semanas. A explicação aceita era a dos miasmas, o ar podre. O médico John Snow desconfiava da água. Ele registrou o endereço de cada morte num mapa e marcou as bombas públicas de onde os moradores tiravam água: as mortes se aglomeravam em torno da bomba da Broad Street. Dois grupos que não bebiam daquela água, segundo o relato do próprio Snow, publicado em 1855, quase não tiveram casos e serviram de controle: os operários de uma cervejaria da mesma rua, que bebiam a cerveja e a água do poço da fábrica, e os internos de uma casa de trabalho (o asilo de pobres da paróquia) com poço próprio. Snow convenceu as autoridades da paróquia a retirar a alavanca da bomba, em 8 de setembro, quando o surto já declinava; uma fossa com vazamento ao lado do poço foi depois apontada como a fonte. O Conselho Geral de Saúde, no relatório de 1855, rejeitou a explicação pela água e manteve a dos miasmas. O vibrião do cólera só seria isolado e ligado à doença por Robert Koch em 1883–1884, três décadas depois. A lição que atravessa esta página inteira: Snow agiu sem conhecer o agente, só o caminho; a intervenção foi coletiva e ambiental, uma alavanca, e a evidência foi um mapa com controles, não um microscópio.

Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1903 a 1909. Segundo a Fiocruz, o médico e bacteriologista Oswaldo Gonçalves Cruz (1872–1917) assumiu em 1902 a direção do Instituto Soroterápico Federal, em Manguinhos, e, no ano seguinte, a Diretoria-Geral de Saúde Pública, com a tarefa de combater as principais doenças da capital federal: febre amarela, peste bubônica e varíola. Contra a febre amarela, montou brigadas que percorriam casas, jardins, quintais e ruas eliminando focos do mosquito; contra a peste, o controle dos ratos; contra a varíola, a vacinação em massa. A tentativa de tornar a vacina obrigatória, em 1904, levou à Revolta da Vacina, uma semana de rebelião popular depois da qual o governo suspendeu a obrigatoriedade; a história dessa revolta e das suas raízes sociais está em vacinas e soros. Mesmo assim, em 1907 a febre amarela estava erradicada do Rio de Janeiro, e nesse ano Oswaldo Cruz recebeu a medalha de ouro do 14.º Congresso Internacional de Higiene e Demografia, em Berlim, pelo saneamento da cidade. Em 1909 deixou a Diretoria-Geral para se dedicar ao instituto, que passou a levar o seu nome. Foi de Manguinhos que saiu, no mesmo ano, a descrição da doença de Chagas por Carlos Chagas, agente, vetor e doença identificados pela mesma pessoa (protozoários).

O que une Snow e Oswaldo Cruz é o método: identificar o caminho do agente e cortá-lo com uma medida coletiva. O que os separa é a política: Snow precisou convencer uma paróquia; Oswaldo Cruz tinha o Estado atrás de si e, por isso mesmo, enfrentou uma revolta. A reforma sanitária brasileira dos anos 1970 e 1980, que desaguou na Oitava e no SUS, acrescentou o terceiro termo: a medida coletiva precisa de participação e de direito, não só de autoridade.

Saneamento no Brasil em números: cobertura, desigualdade e a régua de 2033

Os dados oficiais de saneamento vêm do Sistema Nacional de Informações em Saneamento Básico (Sinisa), do Ministério das Cidades, que em 2024 substituiu o antigo SNIS. O Instituto Trata Brasil, uma organização da sociedade civil, publica anualmente um ranking das cem maiores cidades a partir desses dados. Na edição de 2025, com os indicadores do Sinisa de 2023, os números nacionais foram estes:

Fonte: Instituto Trata Brasil, Ranking do Saneamento 2025, a partir do Sinisa 2023. A média nacional esconde a desigualdade regional, que é o dado que a prova mais gosta. Entre as capitais, só sete tinham pelo menos 99 % de abastecimento de água, e capitais da região Norte ficavam perto ou abaixo da metade: Rio Branco, 53,13 %; Macapá, 40,04 %; Porto Velho, 35,02 %. Na coleta de esgoto, seis capitais passavam de 90 % (Goiânia, São Paulo, Curitiba, Belo Horizonte, Boa Vista e Porto Alegre), enquanto Porto Velho tinha 9,27 % e Macapá, 7,78 %. No tratamento, cinco capitais tratavam pelo menos 80 % do esgoto (Curitiba, Brasília, Boa Vista, Rio de Janeiro e Salvador), e quatro ficavam abaixo de 20 % no indicador de tratamento: Porto Velho, Macapá, São Luís e Teresina.

O exemplo local: Brasília, atendida pela Caesb, aparece no ranking de 2025 na 31.ª posição entre as cem maiores cidades, com 97,04 % da população abastecida com água, 89,69 % com coleta de esgoto e 81,84 % do esgoto tratado. Os números são bons na comparação nacional e ainda assim deixam uma pergunta: quem são os 10 % sem coleta? São as áreas de ocupação recente e o meio rural, exatamente a segunda região administrativa da cena de abertura. Média alta não é cobertura universal.

Exemplo resolvido (quanto falta para 2033). Use a tabela e as metas da Lei 14.026. (a) Quantos pontos percentuais faltam em água, coleta e tratamento? (b) Uma cidade de 500 000 habitantes tem 60 % de coleta de esgoto. Quantas pessoas precisam ser ligadas à rede para atingir 90 %?

Leitura. (a) Água: 99 − 83,1 = 15,9 pontos. Coleta: 90 − 55,2 = 34,8 pontos. Tratamento: 90 − 51,8 = 38,2 pontos. A meta de esgoto exige coleta e tratamento de 90 %, então o tratamento é o gargalo maior. (b) Hoje: 0,60 × 500 000 = 300 000 pessoas com coleta. Meta: 0,90 × 500 000 = 450 000. Faltam 150 000 pessoas, ou 30 % da população, em dez anos: 15 000 pessoas por ano, sem contar o crescimento populacional. Conferência. Pontos percentuais e porcentagem não são a mesma coisa: ir de 60 % para 90 % são 30 pontos, mas é um aumento de 50 % no número de pessoas atendidas (de 300 000 para 450 000).

O quadro mundial, para pôr o Brasil em escala: segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2022, 57 % da população mundial (4,6 bilhões de pessoas) usavam serviços de saneamento geridos com segurança, mais de 1,5 bilhão de pessoas ainda não tinham saneamento básico (um banheiro ou latrina privativa), e dessas 419 milhões defecavam a céu aberto; pelo menos 1,7 bilhão de pessoas usavam fonte de água de beber contaminada com fezes. A OMS estima em cerca de 1,4 milhão as mortes anuais atribuíveis a água, saneamento e higiene inadequados, e em cerca de 505 mil as mortes por diarreia ligadas à água contaminada. Os relatórios conjuntos da OMS e do Unicef (o programa JMP) são a fonte internacional desses números.

Saúde e cidade: verde, calor, ruído e ar

A cidade adoece e cura por caminhos que não passam por microrganismo nenhum, e a prova já entrou por aí. No PAS 2 de 2017, item 32, num bloco sobre sons e ruído urbano, a afirmação de que o acesso aos espaços verdes está relacionado a melhor qualidade de vida, por ajudar a prevenir problemas físicos e mentais associados ao excesso de barulho, foi julgada certa. Parques, praças e arborização reduzem o ruído, baixam a temperatura (a sombra e a evapotranspiração das árvores contra o concreto e o asfalto que formam as ilhas de calor), retêm água de chuva (menos alagamento, menos leptospirose) e oferecem espaço para atividade física. O calor extremo é um problema de saúde pública, e os bairros com menos árvores costumam ser os mais quentes e os de menor renda: é o determinante social de novo, desta vez em graus Celsius.

A poluição do ar, por partículas finas e gases da queima de combustíveis e, no Brasil central, da fumaça das queimadas da estação seca, agrava asma, bronquite e doenças cardiovasculares; a mecânica dos poluentes (inversão térmica, chuva ácida, ozônio troposférico) está em impactos ambientais e biodiversidade. E o trabalho é o ambiente em que o adulto passa um terço do dia: numa linha de abate, o contato com sangue, vísceras e carcaças é via de zoonoses (brucelose, leptospirose), somado ao frio, ao ruído, aos cortes e ao ritmo repetitivo; a prevenção combina equipamentos de proteção, imunização do trabalhador, inspeção sanitária dos animais e, do lado político, normas de segurança e fiscalização. A inspeção reduz o risco biológico, mas não o elimina; um item que diga que ela “elimina” o risco, ou que a insalubridade “se restringe” ao frio, erra pela palavra absoluta.

Como ler mapa, curva e tabela de saúde

A prova de saúde coletiva é uma prova de leitura de dados, e quatro cuidados resolvem a maioria dos itens.

Número absoluto não é taxa. Uma tabela com “casos” por estado compara estados de tamanhos diferentes; converta para casos por 100 mil antes de dizer qual tem mais doença. São Paulo pode ter mais casos e menor incidência que Roraima.

Olhe o denominador. Incidência e mortalidade dividem pela população; letalidade divide pelos casos; mortalidade infantil divide pelos nascidos vivos; IIP divide pelos imóveis pesquisados; cobertura de esgoto divide pela população (ou pelo esgoto gerado, no caso do tratamento). Dois números com o mesmo nome e denominadores diferentes não se comparam.

Coletado não é tratado, e domicílio não é pessoa. Uma tabela de saneamento pode dar porcentagem de população, de domicílios ou de volume de esgoto; “esgoto tratado” pode ser fração do coletado ou do gerado. Leia a nota de rodapé antes do número.

Curva registra notificação, não infecção. Uma queda nas notificações pode ser menos doença, menos teste ou mudança de critério; um pico pode vir atrasado em relação ao evento que o causou (a chuva, o feriado). A curva descreve o que o sistema viu. Num mapa de pontos, como o de Snow, pergunte sempre pelo controle: onde não houve casos, e por quê.

Exemplo resolvido (duas cidades, uma tabela).

Qual cidade tem maior incidência? Maior letalidade? Maior prevalência? Em qual a doença parece mais crônica?

Leitura. Incidência: A, 500 ÷ 200 000 × 100 000 = 250 por 100 mil; B, 300 ÷ 50 000 × 100 000 = 600 por 100 mil. B tem mais do que o dobro da incidência, embora tenha menos casos. Letalidade: A, 10 ÷ 500 = 2 %; B, 3 ÷ 300 = 1 %. Prevalência: A, 900 ÷ 200 000 = 0,45 %; B, 150 ÷ 50 000 = 0,30 %. Resposta. Incidência maior em B; letalidade maior em A; prevalência maior em A. Em A, a prevalência (900) é quase o dobro da incidência anual (500): os doentes se acumulam, o que sugere uma doença de curso longo ou tratamento demorado; em B, a prevalência (150) é metade dos casos novos (300): as pessoas saem da conta depressa, por cura ou por morte. Conferência. A letalidade maior de A não significa que A trate pior: pode refletir uma população mais idosa ou um registro de casos mais incompleto (menos casos leves contados, letalidade aparente maior). Uma tabela nunca encerra a análise; ela abre as perguntas certas.

Os erros que a prova planta

• Saneamento é só esgoto. São quatro componentes: água, esgoto, resíduos e drenagem (Lei 11.445/2007).
• Água tratada é água fervida; água limpa é água potável. Tratada é a da ETA, com cloro residual; fervida resolve um litro; limpa é só transparente.
• Coletado é tratado. Quase metade do esgoto gerado no Brasil não passa por estação; coleta e tratamento são colunas diferentes da tabela.
• Medida certa, doença errada. Ferver água previne cólera e giardíase, não ancilostomose, esquistossomose nem dengue (PAS 2 2016/84, errado; PAS 2 2021/77, errado).
• O mosquito é o agente da dengue. O vírus é o agente; o mosquito é o vetor. A vacina mira o vírus; o controle de criadouros mira o mosquito.
• Dengue vem da sujeira. Vem de água parada e limpa; o lixo entra porque guarda água.
• Cólera é vírus; amebíase é bactéria. Cólera e tifoide são bacterioses; giardíase e amebíase são protozooses; hepatite A e rotavírus são viroses.
• Epidemia é muitos casos. É casos acima do esperado; endemia é a presença habitual; surto é epidemia localizada; pandemia é em vários continentes.
• Prevalência é incidência. Incidência conta casos novos; prevalência conta os existentes. Podem andar em sentidos opostos.
• Letalidade é mortalidade. Letalidade divide pelos doentes; mortalidade divide pela população (PAS 2 2008/52 e 53).
• Remédio reduz incidência. Tratamento move mortalidade e letalidade; prevenção move incidência.
• Vacina garante. Vacina e saneamento reduzem risco; “garantirá” e “elimina” são palavras de item errado (PAS 2 2022/61).
• Aterro é lixão. Lixão é a céu aberto e proibido; aterro controlado só cobre com terra; aterro sanitário impermeabiliza, drena e trata o chorume (PAS 2 2015/78).
• O SUS é só hospital. É vigilância, atenção primária, vacina e hospital, com prioridade constitucional para a prevenção.
• Doença é só biologia. O agente é biológico; a epidemia é distribuída por renda, moradia, água e trabalho (PAS 2 2007/80).

O essencial em meia página

Saúde (OMS, 1948) é bem-estar físico, mental e social, não só ausência de doença; os determinantes sociais (água, esgoto, moradia, renda, trabalho) distribuem a doença de forma desigual. A doença tem biologia; a epidemia tem sociologia. A tríade agente, hospedeiro e ambiente diz onde cada medida age: remédio e vacina no hospedeiro; saneamento e controle de vetores no ambiente.

Saneamento básico (Lei 11.445/2007) são quatro serviços: água potável, esgotamento sanitário (coleta e tratamento), resíduos sólidos e drenagem. A Lei 14.026/2020 fixou as metas de 99 % de água e 90 % de coleta e tratamento de esgoto até 31/12/2033. A ETA faz coagulação, floculação, decantação, filtração, desinfecção com cloro (mínimo de 0,2 mg/L de cloro residual livre na rede) e fluoretação. A ETE faz tratamento preliminar, primário, secundário biológico (lodos ativados, lagoas, reatores anaeróbios: bactérias comem a matéria orgânica) e, quando preciso, terciário; o lodo vira composto ou biogás. Sem tratamento, a DBO do esgoto consome o oxigênio do rio e os nutrientes causam eutrofização.

Vias. Fecal-oral (cólera, tifoide, hepatite A, rotavírus, giardíase, amebíase, ascaridíase): esgoto e água tratada cortam. Contato com água (esquistossomose pelo caramujo; leptospirose pela urina de rato nas enchentes): esgoto, drenagem, controle de roedores. Vetorial (dengue, zika, chikungunya pelo Aedes; malária pelo Anopheles): eliminar criadouros de água parada e limpa, coleta de lixo, abastecimento regular; o LIRAa mede o Índice de Infestação Predial (abaixo de 1 % satisfatório; 1 a 3,9 % alerta; acima de 3,9 % risco). O mosquito é vetor, não agente.

Resíduos (Lei 12.305/2010): prioridade não gerar, reduzir, reutilizar, reciclar, tratar e só então dispor os rejeitos; lixão (a céu aberto) é proibido; aterro controlado só cobre; aterro sanitário impermeabiliza, drena e trata o chorume e capta o gás. Lixo guarda água, alimenta ratos, moscas e baratas e gera chorume.

Indicadores. Incidência = casos novos ÷ população (por 100 mil). Prevalência = casos existentes ÷ população. Mortalidade = óbitos ÷ população. Letalidade = óbitos ÷ casos. Tratamento move mortalidade e letalidade; prevenção move incidência; prevalência pode subir com incidência em queda. Mortalidade infantil = óbitos antes de 1 ano por mil nascidos vivos: no Brasil, de 127 (1960) para 12,3 (2024); expectativa de vida de 53 para 76 anos. Transição epidemiológica: de infecciosas para crônicas, com dupla carga no Brasil. Endemia (esperado), epidemia (acima do esperado), surto (localizada), pandemia (vários continentes); a curva do ano se compara ao limiar endêmico; os casos chegam pela notificação compulsória ao Sinan.

SUS. CF 1988, art. 196: saúde é direito de todos e dever do Estado; art. 198: sistema único, descentralizado, integral com prioridade à prevenção, com participação da comunidade. Lei 8.080/1990: universalidade, integralidade, igualdade (equidade), regionalização e hierarquização. Atenção primária e agentes comunitários são a porta de entrada; vigilância e vacinação são tão SUS quanto o hospital. A 8.ª Conferência Nacional de Saúde (Brasília, março de 1986) escreveu as teses que a Constituição adotou.

História. Snow (Londres, 1854): mapa, controles, alavanca da bomba, antes de se conhecer o vibrião. Oswaldo Cruz (1903–1909): febre amarela, peste e varíola no Rio; Revolta da Vacina (1904); febre amarela erradicada do Rio em 1907. Cólera no Brasil: entrou pelo Amazonas em 1991, caiu a partir de 1995, sem casos autóctones desde 2006.

Números do Brasil (Sinisa 2023, via Trata Brasil 2025): 83,1 % com água, 55,2 % com coleta de esgoto, 51,8 % do esgoto tratado; capitais do Norte com menos de 10 % de coleta; Brasília (Caesb) com 97,0 %, 89,7 % e 81,8 %. Leitura de dados: taxa, não número absoluto; confira o denominador; coletado não é tratado; a curva registra notificação.